HFA 2024 : Effet de la supplémentation martiale IV chez les patients avec insuffisance cardiaque à FEVG préservée

En direct du congrès de l'HFA 2024

D’après la présentation du Pr Stephan von Haehling (Goettingen – Germany) à l’HFA 2024.

Le Fer IV améliore la capacité fonctionnelle des patients avec une IC à FEVG préservée.

Messages clés

• Les recommandations de l’ESC 2021 préconisent une supplémentation martiale en cas de carence chez les patients insuffisants cardiaques (I-A) suite aux études réalisées dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite, mais aucune étude n’a été menée dans l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée (ICFEP).
• Dans FAIR-HFpEF la supplémentation martiale chez les patients avec ICFEP améliore la capacité fonctionnelle (test de marche de 6 minutes) évaluée à 6 mois, sans améliorer la qualité de vie.

Introduction

Depuis 2003, de nombreuses études se sont intéressé à la place de la supplémentation martiale IV en cas de carence martiale chez les patients insuffisants cardiaques avec FEVG réduite ou modérément réduite. Ces travaux ont abouti à la recommandation de dépister régulièrement une carence martiale chez les patients insuffisants cardiaques (grade I C) et de supplémenter par voie intraveineuse en cas de ferritine < 100 ng/mL ou comprise entre 100 et 299 ng/mL avec un coefficient de saturation de la transferrine (CST) < 20% (grade IIa A) (1). Mais les recommandations ne font pas de distinction en fonction de la FEVG alors qu’aucune étude n’a été réalisée dans l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée.

L’objectif de FAIR-HFpEF est d’évaluer le bénéfice d’une supplémentation par du carboxymaltose ferrique IV sur la capacité fonctionnelle des patients insuffisants cardiaques à FEVG préservée présentant une carence martiale avec ou sans anémie.

Méthodologie et résultats

Pour les patients incidents (« de novo »), l’objectif est en plus d’identifier la séquence et la rapidité d’introduction des traitements de l’IC. 

Population et design de l’étude

L’étude TITRATE-HF est un registre prospectif Néerlandais, multicentrique (48 centres) ayant inclus des patients IC à FEVG < 50% (IC à FEVG altéré, modérément altéré ou avec amélioration de la FEVG) entre juin 2022 et février 2024.

Au moment de l’inclusion, les patients (ambulatoire ou non) étaient classés en patients incidents (groupe « de novo »), prévalents (groupe « chonic ») ou avec aggravation de leur IC (groupe « worsening »).

Cette cohorte de patient sera suivie pour une période d’au moins 5 ans (seules les données à l’inclusion ont été présentés ici).

Objectif

Les patients ont été inclus et randomisés (1 :1) pour recevoir soit une supplémentation martiale par du carboxymaltose de fer IV soit un placebo, et suivi pendant 52 semaines dans 6 centres allemands.

La posologie initiale était de 1000 mg pour tous les patients puis 500 ou 1000 mg selon le poids (<70kg ou ≥70 kg) et l’hémoglobine (<10g/dL ou ≥10-14g/dL) pour les administrations supplémentaires éventuelles à 1, 16 et/ou 32 semaines.

Le critère de jugement principal était la différence de distance parcourue pendant le test de marche de 6 minutes à la 24ème semaine. Le critère de jugement secondaire était la qualité de vie évaluée par les échelles KCCQ et EQ-5D à la 24ème semaine.

Entre 2017 et 2022, 40 patients ont été randomisés sur les 70 patients screenés. L’analyse finale porte sur 39 patients (1 patient a retiré son consentement). Il s’agissait majoritairement de femmes (55-60%). L’âge médian était de 80 ans, le BMI de 30.

La moitié présentait une dyspnée classe III de la NYHA. Le NT-proBNP médian était de 1902 pg/mL dans le groupe supplémenté et 826 pg/mL dans le groupe placebo, sans différence significative. L’origine de l’insuffisance cardiaque était ischémique dans la moitié des cas.

On ne notait de pas de différence entre les 2 groupes concernant la concentration en ferritine (60 ng/mL), le CST (17%) ou l’hémoglobine (12 g/dL).

Le détail des traitements à l’admission est représenté dans la table 1. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes. On note que 67% seulement des patients du groupe placebo recevaient des diurétiques de l’anse, seul traitement recommandé, et 88% dans le groupe supplémenté.

Table 1 : caractéristiques cliniques des patients (extraits) et leur traitement en cours

Le résultat principal est qu’il existe une différence significative entre les deux groupes sur la distance de marche parcourue en 6 minutes à 24 semaines : +40 mètres dans le groupe fer IV vs -10 mètres dans le groupe placebo, P=0.029), soit en moyenne 350 mètres parcourus dans le groupe fer IV vs 310 dans le groupe placebo. Ce bénéfice sur le test de marche est observé quels que soient les sous-groupes étudiés et en particulier quelle que soit la valeur de l’hémoglobine à l’inclusion (<12 ou ≥12 g/dL) et l’étiologie de l’insuffisance cardiaque. La différence de distance parcourue reste significative à 32 semaines, mais disparaît à 52 semaines (Figure 1).

Figure 1 : résultats au test de marche de 6 minutes

Le deuxième résultat est qu’il n’y a pas de différence dans les scores de qualité de vie (KCCQ et EQ-5D) rapportés par les patients à la 24ème semaine. 52.9% et 33.3% des patients recevant respectivement le fer IV et le placebo rapportaient l’absence d’amélioration de leur qualité de vie.

Le profil de sécurité de l’administration IV de fer a été confirmé, avec des événements indésirables plus fréquents dans le groupe recevant le placebo.

Conclusion

La supplémentation en carboxymaltose ferrique IV peut améliorer la capacité fonctionnelle évaluée par le test de marche de 6 minutes des patients âgés avec insuffisance cardiaque à FEVG préservée, mais n’améliore pas leur qualité de vie à la 24ème semaine.

Ce bénéfice est indépendant de l’hémoglobine ou de l’étiologie de l’insuffisance cardiaque. Ce résultat suggère que les recommandations s’appliquent également aux patients insuffisants cardiaques à FEVG préservée.

Il existe cependant des limites : le très faible effectif, seulement 31 patients évaluables à la 24ème semaine, l’incertitude quant au traitement des données des 8 patients non évaluables, l’importance de l’effet traitement 50% plus important que dans l’étude CONFIRM-HF (2).

Par conséquent FAIR-HFpEF est une première étape dans l’évaluation de la place de la supplémentation martiale IV dans l’IC à FEVG préservée. D’autres études sont nécessaires pour valider ce résultat sur un effectif plus large, en intégrant la nouvelle proposition de définition de la carence martiale (CST<20%, indépendamment de la ferritine).

Références : 

<sup>1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27;ehab368. 
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627–39. 
3. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, Cohen-Solal A, Diaz R, Filippatos G, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022 Dec 3;400(10367):1938–52. 
4. Malgie J, Wilde MI, Clephas PRD, Emans ME, Koudstaal S, Schaap J, et al. Contemporary guideline-directed medical therapy in de novo, chronic, and worsening heart failure patients: First data from the TITRATE-HF study. Eur J Heart Fail. 2024 May 12.</sup>

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