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PACIFIC-AMI : l'Asundexian, un nouvel inhibiteur oral du factor Xia, est efficace et sûr lorsqu’associé à la double antiagrégation plaquettaire après SCA
Publié le samedi 27 août 2022
Auteur :
David Sulman
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Paris
Relecteur :
Guillaume Bonnet
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Bordeaux
Sous la supervision de :
Albert Hagège
Président du Comité Éditorial de Cardio-online
Paris
En direct de l'ESC Congress 2022
D'après la présentation de John Alexander (Durham, États-Unis) : "PACIFIC-AMI - Efficacy and safety of factor XIa inhibitor asundexian on top of dual antiplatelet therapy after acute myocardial infarction"
Messages clés
50 mg d’Asundexian permet une inhibition quasi complète de l’activité anti XIa sans augmentation statistique du risque hémorragique, malgré la prise d’une double anti-agrégation.
Pas de différence significative sur le risque ischémique mise en évidence par rapport à une double anti-agrégation seule (sous réserve d’autres études de phase III).
Introduction
L’anti-agrégation plaquettaire est jusqu’à présent considérée comme le traitement standard après infarctus du myocarde. Les anticoagulants oraux (AVK, Rivaroxaban) sont également capables de réduire les évènements ischémiques, mais au prix d’une augmentation du risque hémorragique.
L’Asundexian est un nouvel anticoagulant oral inhibant le facteur XIa. Après des données animales rassurantes1, ce traitement a été étudié dans la FA (PACIFIC AF2) et les thromboses veineuses3 avec des résultats encourageants. Il a l’avantage d’avoir très peu d’interactions, notamment avec le Clopidogrel, sans augmenter théoriquement le risque hémorragique.
L’objectif de cette étude thérapeutique était d’évaluer la sécurité et l’efficacité de 3 doses d’Asundexian comparées à un placebo, chez des patients admis pour infarctus sous double anti-agrégation plaquettaire.
Méthodologie et résultats
PACIFIC AMI est une étude de phase II, en double aveugle, randomisée versus placebo, menée dans 14 pays, 157 centres avec inclusion de patients admis pour infarctus du myocarde (SCA ST+ ou ST-) et traités par double anti-agrégation plaquettaire.
Les patients étaient randomisés pour recevoir Asundexian 10, 20 ou 50 mg/j, ou placebo, dans les 5 jours de leur évènement coronaire.
L’activité enzymatique anti-XIa a été mesurée au pic et à 4 semaines après l’admission.
Le critère de jugement principal était un composite des décès, infarctus, thrombose de stent ou AVC, avec une analyse en intention de traiter.
Le critère de sécurité était la survenue d’un saignement BARC 2, 3 ou 5.
1 601 patients ont été inclus dans cette étude. L’âge médian à l’admission était de 68 ans et 23 % étaient des femmes. La majorité était admise pour syndrome coronaire aigu ST+ (51 %).
Figure 1 : description du principe / modèle de l’étude PACIFIC-AMI
Source: présentation de John Alexander (Durham, États-Unis), ESC 2022
Quasiment la totalité des patients a bénéficié d’une revascularisation coronaire par voie percutanée (99 %), avec, pour la majorité des patients (80 %), une mise sous Ticagrelor ou Prasugrel.
Le jour médian d’introduction du traitement étudié était de 4 jours dans chaque bras à l’étude.
Les dosages d’Asundexian de 10, 20 et 50 mg ont permis respectivement une inhibition de l’activité antiXIa > 70 %, > 80 % et > 90 %.
Le critère de jugement principal est survenu respectivement chez 27 (6,8 %), 24 (6,0 %) et 22 (5,5%) patients dans les bras Asundexian 10 mg, 20 mg et 50 mg, vs. 22 (5,5 %) patients du bras placebo.
Le hazard ratio de l’Asundexian 20 mg versus placebo était de 1,05 (0,69 – 1,61), et celui de l’Asundexian 50 mg de 1.01 (0,61 – 1,66).
Figure 2 : analyse du critère de jugement principal
Source: présentation de John Alexander (Durham, États-Unis), ESC 2022
Les évènements hémorragiques ont été observés chez 30 (7,6 %), 32 (8,1 %) et 42 (10,5%) patients dans les bras Asundexian 10 mg, 20 mg et 50 mg, et chez 36 (9,0%) patients dans le bras placebo, sans différence significative.
Figure 3 : évènements hémorragiques survenus lors de l’étude PACIFIC-AMI
Source: présentation de John Alexander (Durham, États-Unis), ESC 2022
Conclusion
Il s’agit de la première étude randomisée évaluant l’ajout d’inhibiteur du facteur XIa chez des patients admis pour infarctus du myocarde déjà sous double anti-agrégation plaquettaire.
Une dose d’Asundexian 50 mg a mené à une inhibition quasi complète de l’activité XIa, sans différence significative en termes d’augmentation des évènements hémorragiques, malgré les antiplaquettaires.
Il n’a pas été observé de différence sur la réduction des évènements ischémiques par le traitement, qu’importe le dosage versus placebo.
Des études de phase III de plus grande échelle sont en cours d’élaboration, pour évaluer correctement l’efficacité d’une telle molécule.
Références bibliographiques
- Schumacher WA, Luettgen JM, Quan ML, Seiffert DA. Inhibition of factor XIa as a new approach to anticoagulation. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30(3):388-392. doi:10.1161/ATVBAHA.109.197178
- Piccini JP, Caso V, Connolly SJ, et al. Safety of the oral factor XIa inhibitor asundexian compared with apixaban in patients with atrial fibrillation (PACIFIC-AF): a multicentre, randomised, double-blind, double-dummy, dose-finding phase 2 study. Lancet. 2022;399(10333):1383-1390. doi:10.1016/S0140-6736(22)00456-1
- Weitz JI, Strony J, Ageno W, et al. Milvexian for the Prevention of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2021;385(23):2161-2172. doi:10.1056/NEJMoa2113194
Pour en savoir plus, consultez les hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2022 :
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