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Impact du démarrage précoce des SLGT2-i en hospitalisation au cours des décompensations
Publié le vendredi 10 décembre 2021
Pr Michel Galinier
Service de cardiologie
CHU de Toulouse - Hôpital Rangueil
Toulouse
Une période vulnérable de trois mois suit les hospitalisations pour décompensation cardiaque, avec un risque de réadmission de 30 % à 90 jours et une mortalité de 10 % à 30 jours. Une optimisation du traitement pendant la phase hospitalière est donc indispensable.
Les SLGT2-i, réduisant dès la première semaine de traitement la pression artérielle pulmonaire diastolique, et leurs effets apparaissant très précocement au cours des essais réalisés au cours de l’insuffisance cardiaque chronique, pourraient être intéressant chez ces patients.
L’étude SOLOIST-WHT, où la sotagliflozine était administrée, soit avant, soit précocément après la sortie d’une hospitalisation pour décompensation, avait déjà retrouvé une diminution de 33 % des décès cardiovasculaires et des réhospitalisations ou visites aux urgences pour insuffisance cardiaque après neuf mois de suivi, indépendamment de la valeur de la fraction d’éjection < ou ≥ à 50 %. Cet essai connait cependant des limites, puisque réalisé uniquement chez des patients diabétiques et ayant été interrompu prématurément en raison d’un défaut de financement du sponsor.
L’étude EMPULSE présentée à l’AHA - où l’empagliflozine prescrite dès la stabilisation clinique chez des patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque aiguë, quelle que soit la fraction d’éjection ventriculaire gauche, a amélioré le pronostic à 90 jours - vient confirmer l’intérêt d’un démarrage précoce des SLGT2-i.
Il s’agit d’un essai thérapeutique contrôlé, randomisé, conduit en double aveugle contre placebo, dans laquelle 530 patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque aiguë ont été randomisés pour recevoir soit de l’empagliflozine à 10 mg/j soit du placebo, indépendamment de la valeur de leur fraction d’éjection ventriculaire gauche, dès lors que leur état clinique était jugé stable. Le critère primaire évalué à 90 jours était composé des décès toutes causes, des événements en rapport avec l’insuffisance cardiaque (hospitalisation visite urgente ou non programmée pour insuffisance cardiaque), du temps jusqu’à la survenue du premier événement en rapport avec l’insuffisance cardiaque, et de l’amélioration d’au moins 5 points du questionnaire de qualité de vie Kansas. Du fait de l’hétérogénéité des critères évalués, le protocole prévoyait une analyse comparant les critères d’amélioration des éléments évalués.
Au terme du suivi programmé de 90 jours, les patients du groupe empagliflozine ont eu une amélioration significative de 36 % des événements du critère primaire (ratio gagnant stratifié : 1,36 ; IC95 % : 1,09-1,68 ; p = 0,0054). Ce bénéfice s’est exprimé sur les événements cliniques majeurs : mortalité totale de 4,2 % dans le groupe sous empagliflozine et de 8,3 % dans le groupe placebo, aggravation de l’insuffisance cardiaque de 10,6 % dans le groupe sous empagliflozine et de 14,7 % dans le groupe placebo. De même qu’il y a eu une amélioration du score de qualité de vie sous empagliflozine. Ainsi, il y a eu une diminution significative de 35 % du critère « temps jusqu’au décès toutes causes ou premier événement en rapport avec l’insuffisance cardiaque ». L’effet sur le critère primaire a été homogène chez les patients ayant ou non un diabète à l’inclusion, selon le type d’insuffisance cardiaque, ICFEr ou ICFEp (30 % des patients avaient à l’inclusion une FE > 40 %) et que la décompensation cardiaque soit la première ou une récidive.
Bien qu’elle soit limitée en matière de puissance statistique du fait d’un relatif faible nombre de patients inclus, l’étude EMPULSE montre que l’empagliflozine peut être rapidement prescrite au décours d’une insuffisance cardiaque aiguë, c’est-à-dire dès lors que l’état clinique est stabilisé chez des patients encore hospitalisés avec une bonne tolérance.
Cette administration précoce, dès la phase hospitalière, améliorera l’adhésion et l’observance au long cours du traitement.
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Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de Boehringer Ingelheim / Lilly
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