L’effet diurétique des inhibiteurs des SGLT2

Publié le vendredi 10 décembre 2021

Pr Richard Isnard
Service de cardiologie
Hôpital Pitié-Salpêtrière
Paris

L’effet diurétique des inhibiteurs des SGLT2 a été le premier mécanisme d’action mis en avant pour expliquer l’effet bénéfique de ces médicaments. La réabsorption du glucose au niveau du tubule contourné proximal est couplée à une réabsorption de sodium, et ainsi l’inhibition de SGLT2 peut impacter cette réabsorption.

L’augmentation du sodium au niveau de la macula densa pourrait en retour provoquer une vasoconstriction de l’artériole afférente, d’où une baisse de la pression intra-glomérulaire. Cela pourrait expliquer la baisse initiale observée du débit de filtration glomérulaire de 3 à 5 ml/min, mais la protection rénale obtenue sur le long terme.

Plusieurs études ont tenté d’évaluer finement l’impact des gliflozines sur la diurèse et la natriurèse. Ainsi, une étude a montré, chez 20 patients diabétiques en insuffisance cardiaque, une augmentation de la fraction filtrée de sodium sous empagliflozine, avec un effet synergique en cas d’administration de diurétique de l’anse de Henlé. Cet effet, visible dès la 3^e heure, persiste après 14 jours d’administration, et s’accompagne d’une réduction du volume sanguin sans perte potassique, sans altération de la fonction rénale, ni une activation neurohormonale, mais avec une baisse de l’acide urique.

Dans l’étude RECEDE-CHF, 23 patients diabétiques de type 2 et ayant une ICFER ont été randomisés en double aveugle et en cross-over pour recevoir 25 mg d’empagliflozine ou un placebo en plus de leur traitement diurétique de l’anse. Il y a eu une augmentation du volume urinaire à J3 et à la 6^e semaine dans le groupe empagliflozine d’environ 500 ml, avec une augmentation temporaire et non significative de la natriurèse à J3, contrairement aux effets précédents.

La pertinence clinique de l’interaction potentielle entre les gliflozines et le traitement diurétique n’est pas toujours retrouvée. Ainsi, une analyse a posteriori de DAPA-HF montre que les effets bénéfiques de la dapagliflozine sont constants, quelle que soit la dose administrée de diurétique de l’anse. Cependant, il y avait un peu plus d’épisodes d’hypovolémie rapportés chez les patients ayant une dose de diurétique élevée.

L’effet diurétique et faiblement natriurétique des inhibiteurs de SGLT2 est certain et explique sans doute une partie de ces effets cliniques bénéfiques. Il est cependant peu vraisemblable que ce soit ce seul effet qui explique la totalité de leurs bénéfices cliniques en termes de cardio et néphroprotection.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Les traitements de première ligne dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée : recommandations et preuves d’efficacité"

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de Boehringer Ingelheim / Lilly