Qu’attendre des prochaines recommandations américaines sur le traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque ?

En direct de l'AHA Congress 2021

D'après la présentation de James Fang (University of Utah, USA) : "Making the Mic Drop With SGLT2i, ARNI, and the Others: Precision and Style”, dimanche 14 novembre 2021.

Introduction

En 2013, les recommandations de l’AHA concernant le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF) étaient simples ⁽¹⁾ : introduction d’un IEC ou d’un ARA2 et d’un bétabloquant en première intention. Depuis, nous avons assisté à une explosion d’essais cliniques (Figure 1) permettant d’attendre des prochaines recommandations sur l’insuffisance cardiaque, trois nouveaux concepts :

1. Le sacubitril-valsartan devrait être le bloqueur du système rénine-angiotensine (SRA) de première intention ;
2. Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) sont devenus un des piliers du traitement de l’insuffisance cardiaque ;
3. Les traitements recommandés par les guidelines sont à introduire et à majorer jusqu’à dose maximale tolérée chez tous les patients avec HFrEF.

Figure 1. Chronologie des principaux essais cliniques de l’insuffisance cardiaque (2).

Le sacubitril-valsartan, bloqueur du SRA de première intention

L’essai PARADIGM-HF publié en 2014 avait évalué l’efficacité du sacubitril-valsartan en comparaison avec l’énalapril dans une population de patients avec HFrEF (FEVG < 40%), en addition du traitement de fond standard (bétabloquants et antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes) ⁽³⁾. Le sacubitril-valsartan avait permis une réduction significative du critère de jugement principal associant décès d’origine cardiovasculaire et hospitalisations pour insuffisance cardiaque (HR 0.80, 95%CI 0.73-0.87, p<0.001), ainsi qu’une réduction de la mortalité totale, de la mortalité cardiovasculaire, du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et des symptômes d’insuffisance cardiaque. Ces effets bénéfiques se sont faits au prix d’une augmentation des hypotensions et du nombre d’angiœdèmes.

Les résultats des études PIONEER-HF ⁽⁴⁾ et TRANSITION ⁽⁵⁾ avaient permis de démontré que l’introduction précoce de sacubitril-valsartan après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque était sûre et efficace.

En 2019, l’essai PARAGON-HF a étudié l’intérêt du sacubitril-valsartan en comparaison au valsartan seul chez des patients avec insuffisance cardiaque à FEVG préservée (HFpEF) ⁽⁶⁾. Cette étude a montré une réduction non significative de 13 % du critère de jugement principal composite associant les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les décès cardiovasculaires dans le groupe sacubitril-valsartan (RR 0.87, 95 % CI 0.753-1.005, p=0.0585). L’analyse de sous-groupe montrait que l’association sacubitril/valsartan semblait bénéfique chez les patients avec une FEVG modérément altérée (entre 45 % et 57 %) et chez les femmes. Les données en termes de sécurité et d'efficacité étaient similaires à celles observées dans PARADIGM-HF.

Les iSGLT2 en première intention dans l’insuffisance cardiaque

L’essai EMPAREG-Outcomes publié en 2015 avait étudié l’effet de l’empagliflozine en association au traitement standard chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire ⁽⁷⁾. En comparaison à un placebo, l’empagliflozine a permis une diminution significative du critère de jugement principal associant les décès d’origine cardiovasculaire, les infarctus du myocarde et les AVC (HR 0.86, 95%CI, 0.74-0.99, p=0.04), mais également une diminution de la mortalité totale, de la mortalité cardiovasculaire et du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Ces effets bénéfiques étaient indépendants de la baisse de la glycémie.

Les essais DAPA-HF ⁽⁸⁾ et EMPEROR-Reduced ⁽⁹⁾ ont suivi, s’intéressant à une population de patients insuffisants cardiaques avec ou sans diabète, respectivement avec la dapagliflozine et l’empagliflozine. Ces essais ont démontré l’efficacité des SGLT2i dans la diminution du critère composite associant décès cardiovasculaires et hospitalisations pour insuffisance cardiaque (Figure 2).

Figure 2. Résultats des essais DAPA-HF et EMPEROR-Reduced.

L’étude SOLOIST-HF ⁽¹⁰⁾ avait démontré que l’introduction de sotagliflozine précocement après un épisode de décompensation cardiaque était sûre et efficace.

Enfin, le très récent essai EMPEROR-Preserved ⁽¹¹⁾ a montré l’efficacité de l’empagliflozine pour la réduction du composite des décès cardiovasculaire et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans une population de patients avec FEVG > 40 % (HR 0.79, 95%CI 0.69-0.90, p=0.0003).

L’optimisation fondamentale du traitement médicamenteux

Enfin, de nombreuses données démontrent l’impact cumulatif des traitements tels que recommandés dans les guidelines. Le rythme d’introduction et la vitesse d’augmentation des doses des différents médicaments disponibles peut varier selon plusieurs schémas (Figure 3) sur lesquels les futures recommandations devront se prononcer.

Figure 3. Schémas d’introduction des médicaments de l’insuffisance cardiaque.

Références

1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013;128:1810–52.
2. Tomasoni D, Adamo M, Anker MS, von Haehling S, Coats AJS, Metra M. Heart failure in the last year: progress and perspective. ESC Heart Failure 2020;7:3505–30.
3. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004.
4. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, Duffy CI, Ambrosy AP, McCague K, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2019;380:539–48.
5. Wachter R, Senni M, Belohlavek J, Straburzynska-Migaj E, Witte KK, Kobalava Z, et al. Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITION study. Eur J Heart Fail 2019;21:998–1007.
6. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2019;381:1609–20.
7. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New Engl J Med 2015;373:2117–28.
8. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019;381:1995–2008.
9. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Me. 2020
10. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, Cannon CP, Leiter LA, McGuire DK, et al. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med 2021;384:117–28.
11. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2021