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Insuffisance cardiaque

ISGLT2 : résultats néphrologiques

Publié le vendredi 23 octobre 2020

Pascal de Groote

Auteur :

Dr Pascal de Groote
Lille

Une des particularités de ces molécules est d’avoir un effet protecteur rénal dont le mécanisme n’est pas encore totalement compris. Les ISGLT2 agissent sur le tube contourné proximal et sur le feed-back tubulo-glomérulaire. Les ISGLT2 ralentissent la progression de la détérioration rénale définie par une diminution de la pente de dégradation de la clairance de la créatininémie et diminuent la dégradation clinique rénale avec moins d’insuffisance rénale terminale, moins de nécessité de dialyse et de transplantation.

Les premiers résultats sont issus des études chez le patient diabétique. Les principaux résultats sont présentés dans le Tableau 2.

Tableau 2. Principales données néphrologiques des grandes études chez le diabétique de type II

 

EMPAREG-OUTCOME [1]

DECLARE-TIMI 58  [2]

CANVAS

CREDENCE [3]

N

7020

17160

10142

4401

Molécules

EMPAGLIFOZINE

DAPAGLIFOZINE

CANAGLIFOZINE

CANAGLIFOZINE

ClCr

ml/min/1.73m²

≥ 30

≥ 60

≥ 30

30-90  + albuminurie

Critère de jugement néphrologique

Apparition d’une macroalbuminurie, doublement de la créatininémie, dialyse, décès d’origine rénale

≥40% de baisse de la clairance jusqu’à < 60 ml/min/1.73m², IR terminale, décès d’origine rénale

≥40% de baisse de la clairance, IR terminale, décès d’origine rénale

Doublement de la créatininémie, IR terminale, décès d’origine CV ou rénale

Taux d’événements

12.7% vs 18.8%

3.7% vs 7%

0.55% vs 0.9%

4.32% vs 6.12%

HR [95%IC]

0.61 [0.53-0.70]

 

0.53 [0.43-0.66]

 

0.60 [0.47-0.77]

 

0.70 [0.59-0.82]

ClCr : clairance de la créatinine ; IR : insuffisance rénale

Deux autres études ont spécifiquement regardé l’impact de ces molécules sur la fonction rénale.

L’étude CREDENCE est une étude chez le patient diabétique avec un objectif rénal, qui a été arrêtée prématurément en raison des résultats significatifs (Tableau 2) [3].

L’étude DAPA-CKD a évalué la dapagliflozine en double aveugle contre placebo chez 4304 patients porteurs d’une insuffisance rénale chronique, diabétiques ou non [4]. L'étude a également été arrêtée prématurément en raison des effets positifs de la dapagliflozine. L'objectif principal était un critère composite de fonction rénale (diminution de plus de 50 % de la clairance de la créatinine, nécessité de dialyse, de transplantation rénale) associée à un critère dur (décès cardiovasculaire ou rénal). Les patients devaient avoir une clairance de la créatinine entre 25 et 75 ml/min/1.73m², un rapport albuminurie - créatininurie entre 200 et 5000 mg /g de créatinine et ils devaient recevoir les doses maximales tolérables d'IEC ou ARAII.

Sur la plan clinique, 33 % étaient du sexe féminin, l'âge moyen était de 62 ans, 68% étaient diabétiques, la clairance de la créatinine était à 43 ml/min/1.73 m² et 97 % recevaient des IEC/ARAII.

La dapagliflozine diminue de 39 % l'objectif principal (HR = 0.61 [0.51 – 0.72, p <0.00001]. L'effet est identique chez le diabétique (HR= 0.64 [0.52-0 79]) et chez le non-diabétique (HR = 0.50 [0.35-0.72]), ainsi que dans différents sous-groupes analysés.

La dapagliflozine diminue de 29% [0.55 - 0.92], p = 0.0089) le critère combiné, mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour IC. On constate également une diminution significative de la mortalité totale (HR = 0.69 [0.53 - 0.88, p = 0.0035, 146 événements contre 101 après 32 mois de suivi).

Même si DAPA-CKD ne concerne pas directement des patients cardiaques, les résultats de cette étude sont extrêmement importants car ils confirment les effets bénéfiques de la dapagliflozine dans une population de patients à risque, diabétiques ou non.

Références

[1] Wanner C, Inzucchi SE, Zinman B. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1801-2.

[2] Mosenzon O, Wiviott SD, Cahn A, Rozenberg A, Yanuv I, Goodrich EL, et al. Effects of dapagliflozin on development and progression of kidney disease in patients with type 2 diabetes: an analysis from the DECLARE-TIMI 58 randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7:606-17.

[3] Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380:2295-306.

[4] Wheeler DC, Stefansson BV, Batiushin M, Bilchenko O, Cherney DZI, Chertow GM, et al. The dapagliflozin and prevention of adverse outcomes in chronic kidney disease (DAPA-CKD) trial: baseline characteristics. Nephrol Dial Transplant. 2020;35:1700-11.

 

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