SARS-CoV2 : faut-il suspendre les inhibiteurs du SRA chez les patients avec COVID-19 ?

Sélectionné dans European Heart Journal par Nathalie Noirclerc

Mis à jour le mardi 7 avril 2020
Nathalie Noirclerc

 

Par Nathalie Noirclerc (CCF, Annecy).

 

Relecture par Florian Zores (GICC, Strasbourg). 

Collège des Cardiologues en Formation

Auteurs :
Kuster GM, Pfister O, Burkard T, Zhou Q, Twerenbold R, Haaf P, Widmer AF, Osswald S.

Référence :
European Heart Journal, ehaa235, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa235

Date de publication :
20 Mars 2020

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Le résumé de Nathalie Noirclerc

Messages clés

  • Bien que le SARS-CoV2 utilise les récepteurs de l’ACE2 pour entrer dans la cellule, la prise d’inhibiteurs du SRA protègerait de certains effets délétères du virus ;
  • Les IEC et ARA2 ayant fait leur preuve dans la réduction de la mortalité cardiovasculaire, ils devraient être poursuivis ou instaurés selon les recommandations chez les patients avec insuffisance cardiaque, hypertension artérielle ou infarctus du myocarde, indépendamment de l’infection par SARS-CoV2.

Contexte

SARS-CoV2 utilise l’enzyme de conversion 2 de l’angiotensine (ACE2) comme récepteur viral pour entrer dans la cellule (1). Une polémique suggérant que l’inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) pourrait augmenter le risque d’effet délétère du SARS-CoV2 par la régulation positive d’ACE2 et donc l’augmentation de l’infection cellulaire s’est répandue, remettant en cause la prise de ces traitements (2).

Rappels sur la physiologie du système rénine-angiotensine (SRA)

La rénine clive l'angiotensinogène en angiotensine I. L’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE), transforme l’angiotensine I en angiotensine II, peptide actif agissant sur les récepteurs AT1 (effet vasoconstricteur et stimulateur de la production d’aldostérone par la surrénale) (3). (Figure 1)

L’existence d’une seconde enzyme de conversion de l’angiotensine appelée ACE2 a été révélée dans les années 2000 (4). ACE2 transforme l’angiotensine I en angiotensine 1-9, et transforme l’angiotensine II en angiotensine 1-7, qui a une activité vasodilatatrice.

La famille des Sartans a pour effet d’inhiber le SRA en antagonisant l’action de l’angiotensine II par le blocage de son récepteur AT1. Il a été mis en évidence, chez la souris puis chez l’homme, qu’une administration de bloqueurs du SRA augmentait l’expression et l’activité de l’ACE2. (4,5)

Des cofacteurs méconnus supplémentaires seraient nécessaires pour une infection effective de la cellule par SARS-COV  

Bien que l’ACE2 soit nécessaire à l’infection par SARS-CoV, certaines cellules exprimant l’ACE2 ne sont pas infectées par ce virus .(6)

Effets délétères du coronavirus sur le poumon par régulation négative de l’ACE 2

Dans un modèle de souris infectée par SARS-COV avec atteinte pulmonaire, il a été montré que la régulation négative de l’ACE2 secondaire à la fixation du virus entrainait une production excessive d’angiotensine II. Cette dernière était responsable d’un excès d’activation des récepteurs AT1, stimulant la perméabilité vasculaire pulmonaire et facilitant la survenue du syndrome de détresse respiratoire (7).

Effets protecteurs des inhibiteurs du SRA dans l’infection par SARS-COV2

Bien que cela semble paradoxal, une plus grande expression d’ACE2 chez les patients infectés par SARS-CoV traités de façon chronique par bloqueurs du récepteur de l’angiotensine pourrait les protéger contre une atteinte pulmonaire (7). En effet, en bloquant l’activation excessive du récepteur AT1 causée par le virus et en augmentant l’ACE2, la production d’angiotensine II par l’ACE serait réduite et la production d’angiotensine 1-7 serait augmentée. Ainsi, l’administration d’un ARA2 pourrait atténuer la sévérité de l’atteinte pulmonaire (Figure 2). Il n’existe à ce jour aucune donnée montrant si cet effet favorise l’infection cellulaire.

Données épidémiologiques sur la prise d’anti hypertenseurs des patients infectés par SARS-COV2 manquantes

L’analyse des caractéristiques des patients chinois infectés par le SARS-CoV2 montrait que les antécédents de diabète, d’hypertension et de pathologie coronaire avaient une prévalence importante. (8) Ces comorbidités étaient associées à une évolution plus mauvaise mais n’étaient pas ajustées sur l’âge des patients. Guan et al. n’ont cependant pas rapporté combien de patients prenaient des IEC ou des ARA2. Les données de Chine PEACE (9), montraient que presque la moitié des adultes chinois âgés de 35 à 75 ans avaient de l’hypertension dont seul un tiers recevaient un traitement. Il n’y a donc pas à ce jour d’éléments probants liant la prise d’inhibiteur du SRA avec l’évolution défavorable du COVID-19.

Effets bénéfiques prouvés des inhibiteurs du SRA

Il existe de nombreuses preuves robustes sur la diminution de mortalité par les IEC, ARA2 et anti-aldostérones dans les maladies cardiovasculaires (10,11). Ces thérapeutiques sont validées dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, de l’hypertension artérielle et du post-infarctus. Les inhibiteurs du SRA sont la pierre angulaire de la baisse de la mortalité dans l’insuffisance cardiaque avec altération de la FEVG, avec un très haut niveau de preuve. Une interruption des traitements de l’insuffisance cardiaque conduit à une dégradation de la fonction cardiaque et à une insuffisance cardiaque dans les jours à semaines suivant avec une possible augmentation de la mortalité.

Conclusion

Sur la base des données actuelles et notamment de la réduction de mortalité cardiovasculaire, les traitements par IEC et ARA2 devraient être poursuivis ou instaurés chez les patients avec insuffisance cardiaque, hypertension artérielle ou infarctus du myocarde indépendamment de l’infection par SARS-CoV2.

L’interruption des inhibiteurs du SRA ou un switch préventif pour une substance alternative ne semble pas conseillé et pourrait augmenter la mortalité cardiovasculaire chez les patients atteints de COVID-19.

Figure 1 : Système rénine-angiotensine, Mercadier Medsci 2003

Figure 2 : Synthèse de l’interaction entre le SARS-CoV et les inhibiteurs du SRA dans le COVID-19

Références

1.     Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. mars 2020;S0092867420302294.

2.     Watkins J. Preventing a covid-19 pandemic. BMJ. 28 févr 2020;m810.

3.     Mercadier J-J. Une seconde enzyme de conversion de l’angiotensine juste pour le cœur ? médecine/sciences. févr 2003;19(2):141‑3.

4.     Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, Averill DB, Brosnihan KB, Tallant EA, et al. Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Angiotensin II Receptor Blockers on Cardiac Angiotensin-Converting Enzyme 2. Circulation. 24 mai 2005;111(20):2605‑10.

5.     Furuhashi M, Moniwa N, Mita T, Fuseya T, Ishimura S, Ohno K, et al. Urinary Angiotensin-Converting Enzyme 2 in Hypertensive Patients May Be Increased by Olmesartan, an Angiotensin II Receptor Blocker. Am J Hypertens. 1 janv 2015;28(1):15‑21.

6.     Gu J, Korteweg C. Pathology and Pathogenesis of Severe Acute Respiratory Syndrome. Am J Pathol. avr 2007;170(4):1136‑47.

7.     Imai Y, Kuba K, Rao S, Huan Y, Guo F, Guan B, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature. juill 2005;436(7047):112‑6.

8.     Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 28 févr 2020;NEJMoa2002032.

9.     Lu J, Lu Y, Wang X, Li X, Linderman GC, Wu C, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from 1·7 million adults in a population-based screening study (China PEACE Million Persons Project). The Lancet. déc 2017;390(10112):2549‑58.

10.   Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 14 juill 2016;37(27):2129‑200.

11.   Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 1 sept 2018;39(33):3021‑104.