COVID-19 et IEC/ARAII : quelles sont les preuves ?

Points clés

• Dans les études observationnelles, les patients ayant des comorbidités cardiovasculaires dont l’HTA sembleraient plus à risque.
• Les IEC/ARAII pourraient avoir un mécanisme physiopathologique modifiant les récepteurs de l’enzyme de conversion 2 (ACE2) des cardiomyocytes et des cellules alvéolaires pulmonaires, identifiées comme un récepteur fonctionnel pour les coronavirus.
• Il n’existe actuellement pas assez de preuve directe pour interrompre les IEC/ARAII chez un patient suspecté ou infecté par le SARS-CoV-2, d’après les sociétés européennes et américaines de cardiologie.
• Il ne faut donc pas interrompre les IEC/ARAII chez les patients hypertendus, insuffisants cardiaques ou coronariens, ayant une infection COVID-19.

COVID-2 et HTA

Le Coronavirus disease 2019 (COVID-19) est due à un virus à ARN simple brin, le SARS-CoV- 2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus). La capacité infectieuse de ce virus, dont la mortalité oscille autour de 1-5%, soulève de nombreuses préoccupations dans le monde entier¹. Les patients plus âgés, avec des comorbidités rénale, cardiaque, pulmonaire. Les patients diabétiques et hypertendus semblent être une sous-population plus à risque, avec un risque de mortalité plus élevée.

L’augmentation de mortalité et de comorbidités du COVID-19 chez les patients présentant une HTA a été observée dans les premières études descriptives à Wuhan en Chine^2,3. L’HTA représentait un sur-risque avec un hazard ratio (HR) entre à 1,70 et 3.05 concernant la mortalité. Ces analyses étaient univariées et aucune n’a été ajustée sur des facteurs de confusion. Il est difficile de déterminer si cette association est liée à l’HTA ou aux comorbidités associées ou aux traitements. Parmi les anti-hypertenseurs, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARAII) ont été rapidement incriminés, mais en l’état des connaissances, ces molécules ne doivent pas être interrompues.

La place de l’ACE2 dans la physiopathologie du COVID-19

Le virus pénètre dans les cellules pulmonaires après une liaison à l’ACE2 membranaire qui est l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE) de type 2 ⁴. Des thérapies qui augmenteraient l’expression de l’ACE2 majoreraient la gravité clinique du COVID-19.

Sur le modèle animal, l’utilisation d’IEC et ARAII augmente l’expression d’ACE2 au niveau dans les cellules⁵. Cependant, il y a peu de preuve sur le niveau d’augmentation d’ACE2 dans le sang et dans les poumons. L’importance de l’expression de l’ACE2 dans la pathogénicité du COVID-19 et sa mortalité n’est pas connu.

Par ailleurs, sur des modèles de souris, les ARAII seraient une piste pour diminuer la sévérité d’atteinte pulmonaire des SARS-CoV. Des études sont en cours sur l’utilisation d’ARAII de façon préventive dans le traitement du COVID (notamment en Chine et aux États-Unis).

Position des experts face à IEC/ARAII et COVID-19

Les sociétés savantes internationales en cardiologie (américaine et européenne) sont unanimes sur le sujet^6-7. Il n’y a aucune preuve qui pourrait amener à arrêter un traitement par IEC/ARAII chez nos patients (insuffisants cardiaques ou hypertendus ou coronariens) ayant une infection COVID.

Bibliographie

1.  Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA - J Am Med Assoc 2020; published online Feb 24. DOI:10.1001/jama.2020.2648.

2.  Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020; published online March 13. DOI:10.1001/jamainternmed.2020.0994.

3.  Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet (London, England) 2020; 0. DOI:10.1016/S0140-6736(20)30566-3.

4.  Zhou P, Yang X-L, Wang X-G, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020; 579: 270–3.

5.  RICE GI, THOMAS DA, GRANT PJ, TURNER AJ, HOOPER NM. Evaluation of angiotensin-converting enzyme (ACE), its homologue ACE2 and neprilysin in angiotensin peptide metabolism. Biochem J 2004; 383: 45–51.

6.  European Society of Cardiology. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. Published March 13, 2020. Accessed March 20, 2020. https://www.escardio.org/Councils/Council- on-Hypertension-(CHT)/News/position- statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on- ace-inhibitors-and-ang

7.  American Heart Association. HFSA/ACC/AHA statement addresses concerns re: using RAAS antagonists in COVID-19. Accessed March 20, 2020. https://professional.heart.org/professional/ ScienceNews/UCM_505836_HFSAACCAHA- statement-addresses-concerns-re-using-RAAS- antagonists-in-COVID-19.jsp