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Prévention cardio-vasculaire Coronaropathies

La prévention hypolipémiante dans les recommandations pour la prise en charge des Syndrome Coronariens Aigus

Publié le mercredi 11 octobre 2023

François Schiele

Pr François Schiele
Cardiologie et maladies vasculaires
Hôpital Jean-Minjoz
CHU Besançon

Le congrès ESC 2023 a été l’occasion de la présentation et publication des recommandations pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA), cumulant ainsi les SCA avec et sans sus-décalage du segment ST. Si ces deux présentations cliniques d’une même pathologie comportent des différences de prise en charge pour le diagnostic et la stratégie invasive et reperfusion, le traitement préventif,  hypolipémiant en particulier, est le même pour les deux situations.

Examinons de plus près la prise en charge du LDL-c dans les recommandations ESC 2023 pour les Syndromes Coronaire Aigus

La recommandation de grade IA pour la prescription de statines de forte intensité, « quelque soit le niveau du LDL-c, et le plus précocement possible » est ancienne mais toujours d’actualité. A ce jour, aucun résultat scientifique n’est venu infirmer les résultats des études MIRACL et PROVE-IT sur lesquelles se basent ces recommandations, bien au contraire. Il est aussi précisé que non seulement l’atorvastatine 40 ou 80 mg, mais aussi la rosuvastatine à 20 mg sont utilisables. L’introduction de la statine est préférentiellement à l’admission car le traitement doit être instauré avant l’angioplastie, de nombreuses études et deux méta analyses ayant montré un bénéfice clinique avec un pré-traitement par statines avant une angioplastie, que ce soit en situation stable ou lors d’un SCA.

Les recommandations soulignent une fois de plus l’intérêt de viser un objectif de LDL-c < 55mg/dL, reprenant ainsi les recommandations de 2019, mais cette fois ci, il n’est plus question de faire la promotion d’une stratégie par étapes, c’est-à-dire de commencer par une monothérapie de statines avant d’envisager une association avec ezétimibe puis iPCSK9. Le schéma actuel est d’envisager une association lorsque celle-ci semble indispensable pour atteindre (ou se rapprocher) de l’objectif.

Ainsi une association d’emblée de statines forte intensité et ezétimibe peut être envisagée. Il s’agit d’une recommandation de grade IIb qui tempère le papier de position de l’association Acute Cardio Vascular Care qui prône pour l’association systématique en première ligne.  En revanche, si le patient avait déjà une statine (maximale tolérée) avant le SCA et que son LDL-c à l’admission st >55mg/dL, l’association statine forte intensité + ezétimibe est fortement recommandée avant la sortie (Grade IA).

Enfin, en cas de récidive de SCA et LDL-c d’amission >40mg/dL, c’est l’association de statines forte intensité et d’un iPCSK9 qui est recommandée, grade IA. La raison de cette forte recommandation pour l’utilisation d’ iPCSK9 avant la sortie repose sur des études d’imagerie endocoronaire montrant des modifications de volume et morphologie de plaque associées à l’introduction précoce des iPCSK9.

Quoi qu’il en soit, pour les cardiologues français, que ce soit un seuil de LDL-c de plus de 40mg/dL ou de 55mg/dL ne change pas grand-chose puisque le remboursement de ces médicaments est explicitement limité aux patients dont le LDL-c est > 70mg/dL sous statines à intensité maximale et ezétimibe. On peut même se demander dans quel pays d’Europe, le remboursement des iPSCK9 est possible dans ces conditions.

Comme c’est le cas pour les traitements antiplaquettaires, ces nouvelles recommandation ESC pour les SCA étendent leurs préconisations à la phase post hospitalière et, en toute concordance avec les recommandations pour les dyslipidémies de 2019 ou de prévention 2021, insistent sur la visite de suivi entre 4 et 6 semaines pour évaluer la tolérance clinique et l’efficacité sur le niveau du LDL-c. Cette étape est, en effet cruciale pour optimiser le traitement car, si le patient est sortie d’hospitalisation avec une monothérapie de statines, il a de fortes chances de nécessiter un complément de traitement par ezétimibe et si l’association statine et ezétimibe a été proposée avant la sortie, il est juste temps pour vérifier si LDL-c est < 55mg/dL et si non, discuter un inhibiteur du PCSK9. Bien entendu, dans la situation française, l’introduction de l’iPCSK9 ne sera à envisager que pour un LDL-c >70mg.

Figure 1 : stratégie hypolipémiante à la phase aigue d’un SCA proposée par les recommandations ESC 2023

Figure 1 - Stratégie hypolipémiante à la phase aigue d’un SCA proposée par les recommandations ESC 2023

Figure 2 : stratégie hypolipémiants après la phase aigue d’un SCA proposée par les recommandations ESC 2023

Figure 2 - Stratégie hypolipémiants après la phase aigue d’un SCA proposée par les recommandations ESC 2023

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Actualités des lipides à l'ESC 2023"

 

 

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