En France, le TAVI reste peu utilisé chez les patients jeunes

"Le TAVI a été inventé par Alain Cribier et son équipe en 2002 et a depuis complètement changé les pratiques concernant le traitement des sténoses valvulaires aortiques", a souligné David Messika-Zeitoun de l'Institut de cardiologie de l'université d'Ottawa au Canada et dernier auteur, contacté par APMnews. Initialement réservé à des patients à très haut risque chirurgical, le TAVI est aujourd'hui proposé à des patients présentant un moindre risque.

Selon les recommandations européennes, le TAVI est indiqué chez les plus de 75 ans et les patients à haut risque chirurgical, l'intervention chirurgicale étant proposée aux moins de 75 ans à faible risque. Les recommandations américaines sont proches, la chirurgie étant indiquée chez les moins de 65 ans et les patients avec une espérance de vie de plus de 20 ans, et le TAVI chez les plus de 80 ans et les patients avec une espérance de vie de moins de 10 ans. Pour les patients qui ne répondent pas à ces critères, la décision est partagée et repose sur l'âge du patient, les comorbidités et le risque chirurgical.

"Des données récentes ont montré que malgré ces recommandations, il y a eu une expansion très rapide du TAVI chez les sujets jeunes aux Etats-Unis", a rapporté David Messika-Zeitoun. Le TAVI représentait près de 50% des interventions chez les moins de 65 ans en 2021.

Pour voir si un phénomène similaire se produisait en France, les auteurs se sont appuyés sur la base de données administrative du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), "qui collige l'ensemble des remplacements valvulaires aortiques réalisés dans les hôpitaux publics et privés", a indiqué David Messika-Zeitoun, précisant que ces données ont l'intérêt d'être exhaustives et consécutives, mais manquent de granularité.

Les résultats à long terme du TAVI attendus

Entre 2015 et 2020, 107.397 cas (44% de femmes) ont été enregistrés: 59,1% des patients ont bénéficié d'un remplacement valvulaire aortique percutané et 40,9% un remplacement chirurgical de la valve aortique.

Chez les moins de 65 ans, la proportion de TAVI était de 6,8% en 2015 et de 11,1% en 2020. Chez les 65-80 ans, elle était respectivement de 25,1% et de 53,6%, et chez les plus de 80 ans, de 77,4% et de 97,8% respectivement.

Si la proportion de TAVI a augmenté chez les moins de 65 ans, la procédure reste rare dans cette tranche d'âge, alors qu'elle est dominante chez les 65 ans et plus et même massive chez les plus de 80 ans.

"Le TAVI reste donc peu utilisé chez les moins de 65 ans, en accord avec les recommandations. Nous n'avons pas observé de glissement comme aux Etats-Unis entre 2015 et 2020", a résumé David Messika-Zeitoun. "Chez les moins de 65 ans, il est surtout utilisé chez les patients à haut risque."

Pour expliquer cette différence de pratique entre les Etats-Unis et la France, il avance notamment des raisons sociétales, évoquant une plus grande liberté de choix aux Etats-Unis qui favoriserait le TAVI, procédure beaucoup moins invasive que la chirurgie.

"Nous ne savons pas si les Etats-Unis ont raison ou tort de pratiquer le TAVI chez les patients plus jeunes. Nous attendons les résultats à long terme sur de larges séries, mais à ce jour, il n'y a aucun mauvais signal", a noté David Messika-Zeitoun.

Les auteurs ont par ailleurs étudié le recours au remplacement valvulaire aortique en fonction du sexe et n'ont rapporté aucune différence en termes d'utilisation du TAVI entre hommes et femmes.

En revanche, les femmes incluses étaient plus âgées et présentaient moins de comorbidités. "Elles avaient aussi plus de chance de recevoir un TAVI qu'une chirurgie, même après ajustement sur l'âge, et elles étaient associées à une mortalité hospitalière significativement plus élevée, même quand on ajustait sur l'âge et le score de Charlson, qui reflète les comorbidités", a ajouté David Messika-Zeitoun, en insistant sur le fait que d'autres facteurs confondants pourraient expliquer cette surmortalité.

La mortalité hospitalière était en effet de 1,8% chez les hommes et de 2,3% chez les femmes pour l'ensemble des remplacements de la valve aortique. Elle était respectivement de 2,1% et 2,5% pour le TAVI et de 1,5% et de 2% pour le remplacement chirurgical.

(JACC, publication en ligne du 14 novembre)

Source: APMnews