Remplacement valvulaire aortique : les symptômes dépressifs associés à une surmortalité

Laura Drudi, du Jewish General Hospital de Montréal et ses collègues se sont intéressés à la dépression chez 1.035 hommes et femmes d’au moins 70 ans provenant de la cohorte prospective FRAILTY-AVR, qui devaient subir un remplacement valvulaire aortique par voie chirurgicale ou une implantation de valve aortique par voie percutanée (TAVI).

Une dépression figurait dans le dossier de 8,6% des patients. Mais après évaluation par la Geriatric Depression Scale Short Form (GDS-SF), des symptômes dépressifs ont finalement été diagnostiqués chez près d’un tiers de la cohorte (31,5%).

Pour les auteurs, ces résultats confirment des données qui commencent à émerger sur la dépression des patients bénéficiant d’un remplacement valvulaire chirurgical et représentent les premières données chez des patients candidats au TAVI. Ils suggèrent que les symptômes dépressifs sont probablement sous-diagnostiqués dans cette population de patients âgés atteints de sténoses valvulaires.

Les patients souffrant de dépression étaient plus souvent fragiles et présentaient plus souvent des troubles cognitifs, confirmant le chevauchement de ces syndromes gériatriques, soulignent les auteurs.

Après divers ajustements sur des critères cliniques et gériatriques, et en particulier, pour la première fois, sur la fragilité et les troubles cognitifs, une dépression pré-intervention apparaît significativement associée à une hausse de la mortalité à un mois : l'odds ratio (OR; mesure approchant celle du risque relatif) était de 2,2. A un an, il y avait encore un OR de 1,5.

Le risque de mortalité à un an était multiplié par 3 lorsque la dépression observée avant l’intervention persistait 6 mois après.

"Bien que les essais PARTNER et CoreValve aient montré globalement un bénéfice du TAVI sur la santé mentale", cette étude met en évidence "un sous-groupe de patients vulnérables dont les symptômes dépressifs ne s’améliorent pas mais persistent ou même s’aggravent", commentent les auteurs.

L’étude n’ayant pas évalué le type de prise en charge (suivi psychologique et traitement antidépresseur) elle ne permet pas de savoir si celle-ci a eu un impact sur la résolution ou la persistance de symptômes dépressifs, notent-ils.Ces résultats "sont en faveur d'un dépistage actif de la dépression avant et après une procédure valvulaire aortique afin d’identifier les patients qui tireraient profit d’une évaluation psychiatrique plus approfondie pour diagnostiquer et traiter d’éventuels troubles psychiatriques", jugent les auteurs.

Ceux-ci mettent cependant en garde sur un certain nombre de biais. En particulier, l’évaluation clinique des troubles dépressifs n’a pas pu être réalisée systématiquement. Or il a été montré que les questionnaires tendent à surdiagnostiquer les symptômes dépressifs chez les patients cardiaques. Ils ont pu être confondus avec des symptômes d’insuffisance cardiaque ou un état de santé sous-jacent fragilisé.

C’est ce que pointent aussi Amisha Patel, et Martin Leon de la Columbia University et du New York Presbyterian Hospital dans un commentaire. Outre le probable surdiagnostic de dépression lié à l’outil de dépistage utilisé, ils pointent le chevauchement avec les symptômes gériatriques, ainsi que les fréquentes comorbidités coronaires qui pourraient biaiser le lien entre la dépression et la maladie valvulaire.

Pour eux, cette étude ne permet donc pas d'affirmer "les symptômes dépressifs représentent un facteur de risque nouveau, fréquent, et important de mortalité" après TAVI ou remplacement chirurgical.

Les auteurs du commentaire, qui se montrent très pro-TAVI, ajoutent que la présence de symptômes dépressifs ne peut affecter la décision clinique de réaliser l'intervention. Et ils encouragent les auteurs de l'étude à prouver qu’une prise en charge des symptômes dépressifs permet d’améliorer le pronostic.

Ils rappellent en effet qu’à leur connaissance, "il n’existe aucune preuve qu’un quelconque traitement (y compris pharmacologique) des symptômes dépressifs n’apporte un bénéfice à court terme, que ce soit sur les symptômes ou la mortalité".(JAMA Cardiology, édition en ligne du 17 janvier 2018).

(JAMA Cardiology, édition en ligne du 17 janvier 2018)

Source : APM International