L’essai SENIOR-RITA : quelle prise en charge du NSTEMI chez le patient âgé ?

Messages clés

• Il n’existe aucune recommandation spécifique pour le traitement du NSTEMI chez les patients âgés.
• L’essai SENIOR-RITA était un essai contrôlé randomisé ayant comparé une prise en charge invasive à un traitement conservateur chez des patients ≥75 ans.
• La stratégie invasive n’a pas démontré de bénéfice sur le composite de la mortalité CV et des IDM dans cette population.
• Cependant, l'approche invasive était sûre et associée à une diminution des IDM non-fatals et des revascularisations.

Introduction

Il n’existe que peu de données concernant la prise en charge initiale de l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) chez les sujets âgés, qui représente pourtant une part importante des patients atteints.
Bien que les recommandations actuelles préconisent une approche invasive, celles-ci reposent sur des essais cliniques où ces patients étaient largement sous-représentés. En pratique, du fait de leur fragilité et leurs comorbidités, une stratégie conservatrice est fréquemment privilégiée chez les patients âgés. Ainsi, la prise en charge optimale du NSTEMI dans cette population est incertaine.
L’essai SENIOR-RITA avait pour objectif de comparer une prise en charge invasive à un traitement conservateur chez des patients ≥75 ans avec NSTEMI.

Méthodologie 

Design & Population 
SENIOR-RITA est un essai multicentrique, contrôlé, randomisé, en ouvert, avec une adjudication en aveugle des événements. Celui-ci comparait une stratégie invasive (coronarographie ± revascularisation et traitement médical optimal) à une stratégie conservatrice (traitement médical optimal seul) dans la prise en charge du NSTEMI de type I chez les patients âgés de 75 ans ou plus.
Les principaux critères d’exclusion étaient (1) un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, un angor instable ou un choc cardiogénique, (2) une espérance de vie ≤12 mois et (3) une non-éligibilité évidente à une stratégie invasive.

Randomisation 
Les patients étaient randomisés pendant l’hospitalisation selon un ratio de 1:1, en blocs de taille variable. La randomisation était stratifiée sur le centre et le niveau de fragilité (évaluée par l’échelle de Rockwood).

Critère d’évaluation 
Le critère d’évaluation principal était le composite de la mortalité cardiovasculaire et de la récidive d’infarctus du myocarde (IDM). Les critères de sécurité comprenaient les complications périprocédurales et intrahospitalières.

Stratégies de prise en charge 
Dans le groupe « traitement invasif », les modalités de revascularisation étaient libres et décidées en réunion pluridisciplinaire ; la revascularisation était réalisée dans un délai de 3 à 7 jours après l’angiographie. Dans le groupe « traitement conservateur », le protocole prévoyait une stratégie de « bail-out », avec la possibilité d’une revascularisation en cas de dégradation clinique. Le traitement médical optimal incluait une double antiagrégation plaquettaire, un bêtabloquant et un IEC ainsi qu’un contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire conformément aux recommandations en vigueur.

Analyse statistique 
L’analyse statistique a été réalisée en intention de traiter. Les taux d’événements composites attendus étaient de 20% dans le groupe « traitement invasif » et de 16% dans le groupe « traitement conservateur », correspondant à un HR de 0,78.

Résultats

Entre novembre 2016 et mars 2023, 753 patients ont été randomisés dans le groupe « traitement invasif » et 765 dans le groupe « traitement conservateur » (Figure 1). La proportion de femmes était de 40%, et l’âge médian était de 82 ans. La vulnérabilité de la population était la suivante : 75,3% des patients étaient considérés comme pré-fragiles ou fragiles, 59,9% présentaient des troubles cognitifs, et le score de Charlson médian était à 5.

Dans le groupe « traitement invasif », 90,3% des patients ont bénéficié d’une angiographie coronaire dans un délai médian de 5 jours après l’admission, et la moitié d’entre eux ont été revascularisés, principalement par angioplastie percutanée. Dans le groupe « traitement conservateur », le taux de cross-over était de 5,6%.

Figure 1 : flow chart de l’essai SENOR-RITA

^{Source : Kunadian V, Mossop H, Shields C, Bardgett M, Watts P, Teare MD, et al. Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024.}

^{Après un délai de suivi médian de 4,1 ans, le critère composite principal est survenu chez 193 patients (25,6%) du groupe « traitement invasif » et 201 patients (26,3%) du groupe « traitement conservateur » (HR = 0,94 ; IC95 % = [0,77-1,14]) (Figure 2). L'absence de différence sur ce critère composite était maintenue dans chacun des sous-groupes préspécifiés, y compris chez les patients de plus de 80 ans et les patients fragiles.}

Figure 2 : incidence cumulée des événements du critère primaire composite : décès cardiovasculaire ou infarctus du myocarde non fatal, estimée par la méthode de Kaplan-Meier 

^{Source : Kunadian V, Mossop H, Shields C, Bardgett M, Watts P, Teare MD, et al. Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024}

La stratégie invasive était associée à une réduction significative des IDM non fatals (HR = 0,75 ; IC95 % = [0,57-0,99]) et des revascularisations coronaires ultérieures (HR = 0,26 ; IC95 % = [0,17-0,39]). Aucune différence significative n’a été observée sur les critères de mortalité toutes causes et de mortalité cardiovasculaire.
Les taux de complications périprocédurales et intrahospitalières n’étaient pas différents entre les deux groupes.

Limites

La principale limite de l’étude est la non-inclusion de 4 patients éligibles sur 5, principalement sur décision de l’investigateur (60%), soulevant la question de la généralisation des résultats à l’ensemble de la population des patients ≥75 ans.

Par ailleurs, l’étude manque de puissance, avec un taux d’événements observés (394) inférieur à celui attendu (520). Toutefois, cela ne remet pas en cause l’effet bénéfique observé sur les IDM et les revascularisations.

Conclusion

L’essai SENIOR-RITA n’a pas démontré de bénéfice de l’approche invasive sur un critère composite de mortalité CV et d’IDM chez les patients de ≥75 ans prise en charge pour un NSTEMI.  

POUR ALLER PLUS LOIN

Il faut noter que la stratégie invasive s’est révélée sûre et associée à une réduction des IDM non fatals et des revascularisations ultérieures, qui pourrait être jugée préférable à une amélioration de la survie dans une population âgée, fragile et comorbide : « Quality over quantity of life ». D’autres études dans cette population seront nécessaires pour affiner l’analyse de l’impact de la stratégie invasive chez les patients âgés et pour chercher si des sous-groupes de patients pourraient bénéficier d’avantages de la revascularisation.

Références

<sup>1. Kunadian V, Mossop H, Shields C, Bardgett M, Watts P, Teare MD, et al. Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024.
2. Christos P Kotanidis, Gregory B Mills, Bjørn Bendz, Erlend S Berg, David Hildick-Smith, Geir Hirlekar, Dejan Milasinovic, Nuccia Morici, Aung Myat, Nicolai Tegn, Juan Sanchis, Stefano Savonitto, Stefano De Servi, Keith A A Fox, Stuart Pocock, Vijay Kunadian, Invasive vs. conservative management of older patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: individual patient data meta-analysis, European Heart Journal, Volume 45, Issue 23, 14 June 2024, 
3. Tahhan AS, Vaduganathan M, Greene SJ, et al. Enrollment of older patients, women, and racial/ethnic minority groups in contemporary acute coronary syn-drome clinical trials: a systematic review. JAMA Cardiol 2020;5:714-22. 
4. Veerasamy M, Edwards R, Ford G, et al. Acute coronary syndrome among older pa- tients: a review. Cardiol Rev 2015;23:26-32. 
5. Mills GB, Ratcovich H, Adams-Hall J, et al. Is the contemporary care of the old- er persons with acute coronary syndrome evidence-based? Eur Heart J Open 2022; 2(1):oeab044.</sup>

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