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CMH - Pourquoi faire la manœuvre de Valsalva ?

Publié le lundi 11 septembre 2023

Pr Nicolas Mansencal
Cardiologue
Hôpital Ambroise-Paré
Boulogne-Billancourt

Cardiomyopathie hypertrophique et obstruction :

Il existe trois types de cardiomyopathies hypertrophiques^1-2 : la CMH obstructive au repos (gradient maximal intra-VG supérieur à 30 mmHg), la CMH non-obstructive au repos et à l’effort, et la CMH avec obstruction labile (gradient maximal intra-VG inférieur à 30 mmHg au repos et supérieur à 30 mmHg à l’effort).

Cardiomyopathie hypertrophique et Valsalva : savoir la pratiquer et connaitre ses limites

Avant de proposer une échocardiographie d’effort, la recherche de l’obstruction dans la cardiomyopathie hypertrophique doit être systématiquement réalisée en échocardiographie transthoracique, à l’état basal, mais également lors de la manœuvre de Valsalva. Il convient de réaliser la recherche d’un gradient intra-ventriculaire gauche en Doppler continu (mesure du gradient maximal) lors de la manœuvre de Valsalva. Cette dernière doit être parfaitement expliquée par le médecin et réalisée par le patient.

La Canna et al.³ ont démontré que, chez des patients ayant une cardiomyopathie hypertrophique non obstructive, la réalisation de la manœuvre de Valsalva permet de démasquer une obstruction significative chez 23 % des patients, versus 33 % à l’effort. La manœuvre de Valsalva ne permet pas de remplacer l’effort, mais permet une véritable orientation diagnostique et thérapeutique. Il existe un risque de sous-estimation du gradient à l’effort en ne pratiquant que le Valsalva, mais il est essentiel que cette manœuvre soit faite le plus prolongée possible et la plus efficiente possible (effort important par le patient).

En effet, une étude par Kumar et al.⁴ a démontré que la manœuvre de Valsalva « protocolisée » permet d’obtenir des résultats similaires à ceux obtenus à l’effort pour démasquer des obstructions significatives. Cependant, il n’est pas possible de réaliser des protocoles standardisés de la manœuvre dans la pratique quotidienne, et il faut simplement sensibiliser les médecins, et par ricochet les patients, de l’importance de réaliser la meilleure manœuvre de Valsalva possible.

Évaluation du risque

Enfin, il est important de préciser que le score de risque de mort subite à 5 ans dans la cardiomyopathie hypertrophique (en prévention primaire, afin d’orienter vers une éventuelle pose de défibrillateur implantable) utilise la valeur maximale du gradient intra-VG, obtenue au repos ou lors de la manœuvre de Valsalva. Cette dernière rentre par conséquent dans l’évaluation pronostique de nos patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique.

Références :

PNDS sur la cardiomyopathie hypertrophique. https://www.has-sante.fr/jcms/c_1100272/fr/cardiomyopathie-hypertrophique-cmh
Elliott Perry M. et al - 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) - Published: August 29, 2014 - European Heart Journal, Volume 35, Issue 39, 14 October 2014, Pages 2733–2779, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu284
La Canna G. et al. - Phenotyping Left Ventricular Obstruction With Postprandial Re-Test Echocardiography in Hypertrophic Cardiomyopathy - Published: March 17, 2020 - DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.03.004 - Am J Cardiol 2020;125:1688-1693
Kumar S. et al. - Standardized Goal-Directed Valsalva Maneuver for Assessment of Inducible Left Ventricular Outflow Tract Obstruction in Hypertrophic Cardiomyopathy - Published: March 22, 2018 - DOI: https://doi.org/10.1016/j.echo.2018.01.022 - J Am Soc Echocardiogr 2018;31:791-798

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial « CMH obstructive : comment rechercher et mesurer l’obstruction en pratique clinique ? »

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de Bristol Myers Squibb