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Valvulopathies Cardiologie interventionnelle

Facteurs prédictifs de mortalité après un remplacement réussi de la valve aortique par cathétérisme : l'essai GALILEO

Publié le mardi 24 mai 2022

D'après la présentation de Gennaro Giustino (New York, États-Unis) à EuroPCR 2022

Thomas Lescure

Auteur :
Thomas Lescure
Fellow - Clinique Ambroise Paré
Paris

GACI

Avec l'aimable contribution des jeunes du GACI

En direct d'EuroPCR 2022

"Predictors of mortality after successful transcatheter aortic valve replacement: from the GALILEO Trial", Gennaro GIUSTINO (New York, États-Unis).

EuroPCR 2022

Messages clés

Dans l’essai GALILEO1, quelques critères cliniques de base permettent de prédire, de façon modeste, un décès précoce lors du suivi après implantation d’un TAVI avec succès, notamment l’âge > 65 ans, le sexe masculin, hémoglobine basse, BPCO, artériopathie périphérique, DFG < 45ml/min et enfin statut NYHA 3 ou 4.

Les évènements thromboemboliques sont moins fréquents que les évènements hémorragiques après un TAVI mais ils sont associés à un plus grand risque de mortalité.

Contexte

Les patients bénéficiant d’un TAVI sont souvent âgés, fragiles, et avec de nombreuses comorbidités cardiovasculaires ou non, qui sont associées avec un haut risque d’évènement thromboembolique et hémorragique quand bien même le TAVI est un succès.

Contrairement à l’angioplastie, où les complications hémorragiques et ischémiques sont largement décrites, ces caractéristiques ont été peu étudiées dans le TAVI.

De plus, les facteurs prédictifs indépendants de survie après un TAVI réussi sont peu clairs, même si l’âge est souvent mis en avant.

Méthodologie

Cette étude évalue les facteurs prédictifs de mortalité toute cause incluant les évènements thromboemboliques et hémorragiques dans l’essai GALILEO.

Pour rappel, GALILEO1 est un essai international randomisé évaluant le Rivaroxaban versus un antiagrégant après implantation d’un TAVI.

Les évènements thromboemboliques sont définis par : AVC, infarctus du myocarde, embole systémique, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire ou thrombose de valve.

Les évènements hémorragiques sont, quant à eux, définis par la classification BARC.

Résultats

Dans l’essai GALILEO, le délai médian de décès était de 248 jours à 2 ans, avec une incidence cumulée de 9,2 %.

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Les facteurs prédictifs de mortalité sortant de façon significative après ajustement étaient :

  • L’âge > 65 ans avec une Adjusted Hazard Ratio (AHR) = 2.04 (p = 0.0004)
  • Sexe masculin, avec un AHR = 2.25 (p = 0.002)
  • Hémoglobine < 10g/dl, AHR = 1.77 (p = 0.01)
  • BPCO (p = 0.006)
  • Artériopathie périphérique (p = 0.02)
  • DFG < 45 ml/min, (p = 0.02)
  • NYHA III ou IV, (P = 0.02)

Néanmoins, ces variables associées à un risque de décès accru ont un pouvoir de discrimination assez faible. 

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Concernant les évènements thromboemboliques :

L’incidence cumulée à 2 ans était de 8,5 %, soit 113 patients, dont plus de la moitié était des AVC. Le délai médian jusqu’au premier évènement était de 151 jours. L’incidence cumulée de décès après un évènement thromboembolique était de 54 %, avec un délai moyen 36 jours.

Pour les évènements hémorragiques :

L’incidence cumulée était de 18,2 % à 2 ans, soit 234 patients avec un saignement BARC 2 ou 3. Le délai médian jusqu’à la première hémorragie était de 66 jours. L’incidence cumulé de décès après un évènement hemorragique était de 17 %, avec un délai moyen 178 jours.

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Conclusion

Dans l’essai GALILEO, quelques critères cliniques de base permettent de prédire, de façon modeste, un décès précoce lors du suivi après implantation d’un TAVI, notamment l’âge > 65 ans, le sexe masculin ou encore une hémoglobine basse par exemple.

Les évènements thromboemboliques sont moins fréquents que les évènements hémorragiques, mais ils sont associés à un plus grand risque de mortalité.

La balance entre le risque ischémique et le risque hémorragique est complexe en post TAVI et nécessitera des études dédiées.

Référence 

  1. Dangas GD, Tijssen JGP, Wöhrle J, Søndergaard L, Gilard M, Möllmann H, Makkar RR, Herrmann HC, Giustino G, Baldus S, De Backer O, Guimarães AHC, Gullestad L, Kini A, von Lewinski D, Mack M, Moreno R, Schäfer U, Seeger J, Tchétché D, Thomitzek K, Valgimigli M, Vranckx P, Welsh RC, Wildgoose P, Volkl AA, Zazula A, van Amsterdam RGM, Mehran R, Windecker S; GALILEO Investigators. A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2):120-129. doi: 10.1056/NEJMoa1911425. Epub 2019 Nov 16. PMID: 31733180.

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