Dégénérescence valvulaire à 5 ans après TAVI : données des essais CoreValve US Pivotal et SURTAVI

En direct de l'ACC 2022

D'après la présentation de Michael Reardon (Houston, USA) : « 5-Year Incidence, Outcomes and Predictors of Structural Valve Deterioration of Transcatheter and Surgical Aortic Bioprostheses: Insights from the CoreValve US Pivotal and SURTAVI Trials»

Messages clés

• Du fait de l’extension des indications du TAVI, des patients de plus en plus jeunes en bénéficient et vivent donc de plus en plus longtemps avec leur bioprothèses percutanées
• En analysant les données à 5 ans des patients à risque opératoire intermédiaire traités par TAVI auto-expandables (CoreValve), le TAVI présente des résultats similaires à la chirurgie notamment en termes de mortalité
• Le TAVI est associé à un taux de dégénérescence valvulaire à 5 ans significativement plus faible que le remplacement valvulaire aortique chirurgical
• La survenue d’une dégénérescence valvulaire est associée à des taux de mortalité totale, de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque plus importants
• Le seul facteur prédicteur indépendant de dégénérescence valvulaire dans cette étude a été la surface corporelle alors que le sexe masculin, un âge avancé, un antécédent d’intervention coronaire percutanée ou de fibrillation atriale apparaissaient comme protecteurs

Introduction

Le remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) est une possibilité thérapeutique désormais bien établie quel que soit le niveau de risque chez les patients d’un âge supérieur à 65 ans dans les recommandations américaines⁽¹⁾ et 75 ans dans les recommandations européennes⁽²⁾. Du fait de ces récentes guidelines, des patients de plus en plus jeunes vont bénéficier du TAVI. Il est donc primordial d’obtenir des données précises sur la durabilité des valves percutanées.

Il existe 4 modes de dysfonction de bioprothèse valvulaire : la dégénérescence structurelle, la dégénérescence non structurelle, la thrombose et l’endocardite^(3,4). Les données concernant l’incidence et les facteurs associés à la dégénérescence valvulaire structurelle après TAVI ou remplacement valvulaire aortique chirurgical sont limitées. Une analyse de l’étude PARTNER-2 avait démontré que les valves expandables au ballon de deuxième génération (valves SAPIEN-XT) avaient un taux de dégénérescence structurelle à 5 ans plus élevée que des valves implantées chirurgicalement, alors que ce taux était similaire avec des valves de troisième génération (valves SAPIEN-3)⁽⁵⁾. De plus, il a été précédemment démontré que les valves auto-expandables (valves CoreValve) présentaient un taux de dysfonction hémodynamique à 5 ans significativement plus bas que des valves implantées par chirurgie, et que la dysfonction valvulaire était associé à un mauvais pronostic⁽⁶⁾.

Cette étude avait ainsi pour objectif d’évaluer l’incidence, les résultats et les facteurs prédictifs de dégénérescence valvulaire à 5 ans après TAVI avec une valve auto-expandable ou après remplacement valvulaire aortique chirurgical.

Design de l'étude

Les auteurs ont analysé les données à 5 ans des patients inclus dans les essais cliniques randomisés CoreValve US High Risk Pivotal et SURTAVI : 1128 patients ayant bénéficiés d’un TAVI et 971 d’un remplacement valvulaire aortique chirurgical. Pour évaluer les conséquences de la dégénérescence valvulaire et ses facteurs prédictifs, ils ont ajouté les données des patients des registres CoreValve US Extreme Risk Pivotal et CoreValve Continued Access Study. Tous ces patients étaient atteints d’un rétrécissement aortique sévère et étaient à risque modéré ou haut risque chirurgical.

Le critère de jugement principal était la dégénérescence valvulaire structurelle définie comme une dysfonction hémodynamique au moins modérée, c’est-à-dire une augmentation du gradient moyen transaortique ≥ 10 mmHg en comparaison avec l’échographie de référence associée à un gradient moyen ≥ 20 mmHg, ou la survenue d’une insuffisance aortique intra-prothétique au moins modérée. Un laboratoire d’écho analysait de manière indépendante les données des patients à l’étude.

Résultats

La dégénérescence valvulaire est plus fréquente après chirurgie qu’après TAVI.

À 5 ans, le taux de dégénérescence valvulaire structurelle est significativement plus faible après TAVI (2.57 %) qu’après chirurgie (4.38 %, p=0.0095) (Figure 1). Cette réduction du taux de dégénérescence valvulaire après TAVI est retrouvée aussi bien pour les dégénérescences sténotiques modérées (augmentation du gradient moyen transaortique ≥ 10 mmHg et gradient moyen ≥ 20 mmHg) que sévères (augmentation du gradient moyen transaortique ≥ 20 mmHg et gradient moyen ≥ 30 mmHg). Chez les patients avec petit anneau aortique (diamètre ≤ 23 mm), le TAVI permet également d’obtenir à 5 ans un taux de dégénérescence valvulaire plus faible (1.39 %) qu’après chirurgie (5.86 %, p=0.049). Il existe une tendance non significative pour des résultats similaires chez les patients avec anneau aortique plus large d’un diamètre > 23 mm (2.48 % vs 3.96 % significativement, p=0.067).

Figure 1. Taux de dégénérescence valvulaire structurelle à 5 ans après TAVI et après chirurgie.

 La dégénérescence valvulaire est associée à un mauvais pronostic

Que ce soit après TAVI ou après chirurgie, les patients développant une dégénérescence valvulaire ont eu un pronostic péjoratif avec une augmentation significative de la mortalité totale, de la mortalité cardiovasculaire et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou prise en charge du problème valvulaire (Figure 2).

Figure 2. Résultats des patients ayant présenté une dégénérescence valvulaire.

Facteurs prédictifs de dégénérescence valvulaire

Le seul facteur prédictif indépendant de dégénérescence valvulaire lors de l’analyse multivariée était la surface corporelle (HR 1.28 CI 95 % 1.06-1.55, p=0.011). L’âge, le sexe masculin, un antécédent d’intervention coronaire percutanée ou de fibrillation atriale étaient en revanche des facteurs protecteurs de la survenue d’une dégénérescence valvulaire.

Conclusion

Chez les patients avec rétrécissement aortique serré à risque modéré ou haut risque chirurgical, le TAVI est associé à un taux de dégénérescence valvulaire à 5 ans significativement plus faible que le remplacement valvulaire aortique chirurgical. Cette différence était principalement marquée pour les patients avec un anneau aortique ≤ 23 mm mais une tendance non significative était également observée chez ceux avec un anneau plus large. La survenue d’une dégénérescence valvulaire n’est pas anodine puisqu’elle est associée à des taux de mortalité totale, de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque plus importants.

Dans cette étude, le seul facteur prédicteur indépendant de dégénérescence valvulaire a été la surface corporelle alors que le sexe masculin, un âge avancé, un antécédent d’intervention coronaire percutanée ou de fibrillation atriale apparaissaient comme protecteurs. Nous attendons désormais le suivi de ces patients à 10 ans, qui permettra potentiellement de rassurer encore sur les performances du TAVI sur le long terme.

Références

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021;143:e35–71.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2021;ehab395.
3. VARC-3 WRITING COMMITTEE, Généreux P, Piazza N, Alu MC, Nazif T, Hahn RT, et al. Valve Academic Research Consortium 3: updated endpoint definitions for aortic valve clinical research. Eur Heart J 2021;42:1825–57.
4. Capodanno D, Petronio AS, Prendergast B, Eltchaninoff H, Vahanian A, Modine T, et al. Standardized definitions of structural deterioration and valve failure in assessing long-term durability of transcatheter and surgical aortic bioprosthetic valves: a consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) endorsed by the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2017;38:3382–90.
5. Pibarot P, Ternacle J, Jaber WA, Salaun E, Dahou A, Asch FM, et al. Structural Deterioration of Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Bioprostheses in the PARTNER-2 Trial. J Am Coll Cardiol 2020;76:1830–43.
6. O ’Hair Daniel, Reardon M, Yakubov S, Li S, Deeb GM. Relationship of hemodynamic valve deterioration and late clinical outcomes after tavr with a self-expanding bioprosthesis and surgery. J Am Coll Cardiol 2021;77(18_Supplement_1):904–904.

Toute l'actualité de l'ACC 2022

Ce contenu vous est proposé grâce au soutien institutionnel de :