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Valvulopathies Cardiologie interventionnelle Artères et Veines

Essai ADAPT-TAVR : pas de réduction des AVC ni d’amélioration de la fonction neurocognitive sous Edoxaban post-TAVI, malgré une diminution numérique des thromboses valvulaires asymptomatiques

Publié le mardi 5 avril 2022

D'après la présentation de Duk-Woo Park (Seoul, Corée du Sud) durant l'ACC 2022.

Orianne Weizman

Auteur :
Dr Orianne Weizman
Nancy

Guillaume Bonnet

Relecture :
Dr Guillaume Bonnet
Bordeaux

En direct de l'ACC 2022

ACC 2022

Messages clés

  • Chez des patients sans indication à une anticoagulation curative, l’instauration en post-TAVI de l’endoxaban ne diminue pas de façon significative les thromboses infra cliniques de TAVI par rapport à une double antiagrégation plaquettaire.
  • L'effet sur les nouvelles thrombo-embolies cérébrales et la fonction neurologique ou neurocognitive ne différait pas non plus entre les deux groupes.

Contexte

Les essais randomisés réalisés pour établir les données d’efficacité du remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) ont été réalisés avec une double anti-agrégation plaquettaire(1,2). Depuis, la double anti-agrégation plaquettaire est le traitement de référence post TAVI, selon des consensus d’experts basés sur des données empiriques.(3) Chez les patients sans indication d’anticoagulation, l’aspirine ou la simple anti-agrégation plaquettaire peut également être utilisée en post TAVI(3,4). Pourtant, il a été rapporté des thromboses asymptomatiques de feuillets du TAVI au scanner, potentiellement associées à un risque d’embolie notamment cérébrale(5). Plusieurs études observationnelles ont émis l’hypothèse que les anticoagulants oraux pourraient être efficaces pour réduire ces thromboses asymptomatiques et éviter les embolies cérébrales qui en découlent(6,7). L’essai ADAPT-TAVR a visé à étudier l’efficacité d’une anticoagulation par Edoxaban chez les patients sans indication d’anticoagulation au long cours post TAVI, sur les thromboses valvulaires infracliniques et les évènements cérébrovasculaires.

Design de l’essai ADAPT-TAVR Figure 1

Figure 1 - Design de l’essai ADAPT-TAVR

Méthodes

ADAPT-TAVR est un essai multicentrique randomisé comparant l'Edoxaban à une double anti-agrégation antiplaquettaire (DAPT ; aspirine et clopidogrel) chez des patients ayant bénéficié d’un TAVI et n'ayant pas d'indication pour une anticoagulation à long terme. Le critère principal de jugement était l'incidence de la thrombose valvulaire asymptomatique sur un scanner cardiaque de contrôle réalisé à 6 mois de la procédure. Les critères de jugement secondaires étaient le nombre et le volume des nouvelles lésions ischémiques sur l’IRM cérébrale ainsi que l’évolution de la fonction neurologique et neurocognitive entre le post-TAVI immédiat et à 6 mois post procédure.

Critères de jugement de l’essai ADAPT-TAVR Figure 2
Critères de jugement de l’essai ADAPT-TAVR Figure 2

Figure 2 : Critères de jugement de l’essai ADAPT-TAVR : thromboses valvulaires asymptomatiques au scanner cardiaque à 6 mois post TAVI (A), nouvelles lésions cérébrales à l’IRM (B) et fonction neurologique/neurocognitive (C) à 6 mois.

Résultats

229 patients ont été inclus et analysés en intention de traiter dont 111 dans le groupe Edoxaban et 118 dans le groupe DAPT (âge moyen 80.1 ans, 58.1 % de femmes, STS-score 3.3 %). 95 % des patients (N=213) ont bénéficié des imageries cardiaques et cérébrales à 6 mois. L’incidence de thrombose valvulaire asymptomatique a été mesurée numériquement plus faible dans le groupe Edoxaban que dans le groupe DAPT (9.8 % vs 18.4 % ; différence absolue -8.5 % ; IC95 %, -17.8 % ;0.8 %, p=0.076). Le pourcentage de patients présentant de nouvelles lésions cérébrales à l'IRM cérébrale (Edoxaban vs DAPT 25.0 % vs 20.2 % ; différence 4.8 % [IC95 % -6.4% ;16.0%) et le nombre total médian de nouvelles lésions ainsi que leur volume étaient comparables entre les deux groupes. De même, le nombre de patients présentant une aggravation de leurs fonctions neurologiques ou neurocognitives n'étaient pas statistiquement différents entre les deux groupes. Les auteurs n’ont pas non plus retrouvé de différence sur les événements hémorragiques cérébraux ou les événements hémorragiques majeurs entre les deux groupes.

Conclusion

Chez les patients sans indication d'anticoagulation à long terme après un TAVI, l'incidence de la thrombose valvulaire asymptomatique était numériquement plus faible sous Edoxaban versus DAPT, sans atteindre un seuil statistiquement significatif. L'effet sur les nouvelles thrombo-embolies cérébrales et la fonction neurologique ou neurocognitive ne différait pas non plus entre les deux groupes.

Commentaire de l'expert

  • Certaines limites doivent être soulignées notamment l’absence d’aveugle ainsi que le nombre de patients inclus (trop faible pour démontrer une corrélation entre thrombose scannographie et évènements cérébraux sur l’IRM) et la durée de suivi assez courte (6 mois seulement).
  • Cette étude nous empêche toute conclusion définitive et nous permet de générer des hypothèses sur l’efficacité des anticoagulants post TAVI.
  • Enfin, le bras « contrôle » est une double anti-agrégation plaquettaire. Or les récentes guildelines nous recommandent plutôt une monothérapie antithrombotique en post-TAVI, à partir d’essais comme Popular TAVI. Le sujet du traitement antithrombotique post-TAVI reste donc une affaire à suivre…

Références

  1. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. N Engl J Med. 2010 Oct 21;363(17):1597–607.
  2. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1695–705.
  3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2021 Aug 28;ehab395.
  4. Rodés-Cabau J, Masson J-B, Welsh RC, Garcia del Blanco B, Pelletier M, Webb JG, et al. Aspirin Versus Aspirin Plus Clopidogrel as Antithrombotic Treatment Following Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Balloon-Expandable Valve. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017 Jul;10(13):1357–65.
  5. Makkar RR, Fontana G, Jilaihawi H, Chakravarty T, Kofoed KF, De Backer O, et al. Possible Subclinical Leaflet Thrombosis in Bioprosthetic Aortic Valves. N Engl J Med. 2015 Nov 19;373(21):2015–24.
  6. Makkar RR, Blanke P, Leipsic J, Thourani V, Chakravarty T, Brown D, et al. Subclinical Leaflet Thrombosis in Transcatheter and Surgical Bioprosthetic Valves. Journal of the American College of Cardiology. 2020 Jun;75(24):3003–15.
  7. Rashid H, Gooley R, Nerlekar N, Ihdayhid A, McCormick L, Nasis A, et al. Bioprosthetic aortic valve leaflet thrombosis detected by multidetector computed tomography is associated with adverse cerebrovascular events: a meta-analysis of observational studies. EuroIntervention. 2018 Feb;13(15):e1748–55.

 

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