Pas de bénéfice de la revascularisation systématique des patients coronariens stables avec ischémie documentée : Etude ISCHEMIA

En direct de l'AHA 2019

D'après JS Hochman, Late Breaking Trial.

Cette étude en groupes parallèles a inclus plus de 5000 patients (âge moyen 64 ans, 41% de diabétiques, 34% sans angor) avec coronaropathie stable et ischémie documentée modérée à sévère (défect en scintigraphie ≥10%; ≥3 segments positifs en écho; ischémie ≥12% et/ou ≥3 segments en IRM; ST sous-décalé ≥1.5 mm à l’ECG d’effort sur ≥2 dérivations or ≥2 mm sur une seule dérivation à moins de 7 METs avec angor).

Ils ont été randomisés pour recevoir un traitement invasif de routine (coronarographie avec angioplasties ou pontages) (n = 2588) versus traitement médical (n = 2591) et coronarographie si échec du traitement médical. Ont été exclus les sténoses du tronc commun, les insuffisants rénaux avec DFG <30 ml/min, les infarctus récents ou patients avec FEVG <35% et/ou insuffisiance cardiaque NYHA III-IV, ou avec revascularisation dans l’année précédente.

Durant le suivi une coronarographie a été effectuée chez 96% des patients du groupe invasif contre 28% du groupe médical. Le critère primaire de jugement (décès cardiovasculaires, infarctus, mort subite ressuscitée, hospitalisations pour angor instable ou insuffisance cardiaque) a été noté chez 13.3% des patients du groupe invasif versus 15.5% du groupe médical (p = 0.34) sans différence en fonction des nombreux sous-groupes étudiés. Il n’y a pas de différence significative en ce qui concerne les décès toutes causes (6.4 vs 6.5%) ni en ce qui concerne les décès CV/infarctus. L’approche invasive est délétère dans les premiers 6 mois (~2% d’augmentation des infarctus péri-procédures) et bénéfique à 4 ans (~2% diminution des infarctus). L’approche invasive est bien sur plus efficace sur les symptômes chez les patients angineux.

Commentaire

Cette étude de grande ampleur confirme des études antérieures telles que COURAGE : la revascularisation coronarienne chez les patients stables ne diminue pas la mortalité globale ou cardiovasculaire mais améliore les symptômes et donc la qualité de vie chez les patients symptomatiques. La FFR, non évaluée dans cette étude reste un outil décisionnel, notamment chez les patients asymptomatiques.