Les complications du Mitra-Clip et leur management

En direct de PCR London Valves

D'après la session "How to prevent and solve MitraClip complication." de T. Lefevre et F. Praz.

Le Mitra-Clip est une procédure interventionnelle permettant de corriger les insuffisances mitrales (IM) de façon moins invasive que la chirurgie cardiaque. La sécurité de cette technique est clairement démontrée ¹ dans les études avec un recul de plusieurs années ainsi que son bénéfice dans l’IM organique et certains types d'IM fonctionnelles ².

Ces procédures se généralisent de plus en plus avec l’émergence de nouvelles complications. Même si ces complications sont peu fréquentes, il convient de bien les identifier pour mieux les prévenir et les traiter précocement.

Comme tout geste interventionnel, chacune des étapes de la procédure peut être source d’une complication : la ponction veineuse fémorale, la ponction trans-septale, l’avancée du dispositif dans l’oreillette gauche (OG), la descente du clip sous le plancher mitral, la fermeture du clip, le largage du dispositif, le retrait du cathéter trans-septal, la fermeture de l’abord veineux.

Tamponnade

La tamponnade est une complication très rare, qui peut survenir lors de la ponction trans-septale, par une ponction trop postérieure, ou lors de la manipulation du guide dans l’OG.

La présence d’un septum dit « floppy » (fin, avec un anévrysme du septum inter-atriale) forme un facteur de risque de tamponnade.

En prévention, la ponction trans-septal est ETO-Guidée. Il convient de vérifier la position dans l’OG suite à la ponction trans-septale, avant d’avancer le cathéter du dispositif. Cette vérification peut être faite par un contrôle visuel en ETO, ou lors de l’aspiration d’un sang artériel, ou par le monitoring hémodynamique continu (aspect d’une pression type OG) , ou par contrôle scopique avec une injection de produit de contraste.

Pour éviter un traumatisme par un guide positionné dans une des veines pulmonaires, il est possible d’utiliser un guide safari qui s’enroule dans l’OG.

Face à une tamponnade sur une ponction trop postérieure  Le diagnostic est posé sur une ponction trop postérieure, sur une partie musculaire du septum, et un épanchement péricardique post-procédure. Dans le cas d’une tamponnade, il convient de ré-avancer le guide, réinsérer le dilatateur voire le système dans le septum, permettant de faire une occlusion de la brèche, le temps de ponctionner le péricarde. L’occlusion définitive peut être obtenue par une procédure interventionnelle utilisant un Amplatzer ou par une chirurgie cardiaque

Sténose mitrale

Entre la réduction de la sévérité de l’IM et l’aggravation d’un gradient trans-mistral, il existe un équilibre qui est un des challenges initiaux des procédures MitraClip.

Une surface mitrale inférieure à 4.0cm2 avant la procédure est considérée comme un facteur de risque de sténose mitrale post-procédure.

La prévention du risque de sténose passe par une approche multimodale lors du placement du clip (phase où le clip est fermé, en place et non largué définitivement) :

• La mesure des surfaces des orifices mitraux (médial et latéral) suite à la pose d’un premier clip est une étape clé dans la prédiction du risque de sténose.
• La mesure de la pression synchrone de l’OG et du ventricule gauche (VG).
• La prise en compte de la sous-estimation du gradient sur un patient anesthésié par rapport au gradient trans-mistral mesuré au réveil. La mesure des pressions lors d’un test à la dobutamine per-procédure (pour élévation du rythme et du débit cardiaque) peut tenter de reproduire les conditions réelles de charge.
• La mesure isolée continue de l’OG (par une pigtail). La réduction de la pression moyenne de l’OG apparait comme un indicateur de succès de la procédure ³.

Face à un risque de sténose lors du placement du clip, il est toujours possible de repositionner le clip en l’éloignant du centre de l’orifice, avec un effet immédiat de diminution du gradient trans-mitral.

Monitorage hémodynamique continu Lors de la procédure Mitra-Clip en LIVE, le monitorage hémodynamique continu a été mis en avant comme un élément diagnostique permettant de prévenir les complications. Les marqueurs en faveur d’un succès de procédure sont : une augmentation de pression VG et diminution de la pression moyenne OG

Perforation ou déchirement de feuillets

Lors la procédure, il faut essayer d’éviter d’induire un stress trop important sur les feuillets, qui peut favoriser l’apparition de lésions sur les feuillets.

L’utilisation de plug pour réduire des fuites importantes para-Mitra-Clip (suite à une perforation) n’est pas recommandé, à cause d’un trop haut risque d’hémolyse.

Détachement de clip

Sur un anneau large avec un effet important de tenting, il existe souvent un effet de tension sur les feuillets. Cette tension peut favoriser une lésion même à distance (comme un détachement de clip). Un second clip semble permettre de stabiliser le premier clip. Les experts de la session conseillent : « pour une raison de stabilisation du premier clip, nous favorisons la pose d'au moins deux clips sur des IM fonctionnelles, quand cela est techniquement possible ».

Figure sur les designs des différents Clip XTR et NTR

Description des deux types de clips actuellement disponibles.

Tableau des considérations anatomiques favorables en fonction du type de clips

La variété des clips peut permettre de personnaliser la procédure en fonction de l’anatomie du patient et de prévenir les complications.

Mismatch de post-charge / « After-load Mismatch »

Dans un contexte de dysfonctionnement VG, suite à la correction de l’IM, il peut y avoir une dégradation de l’hémodynamique sur défaillance ventriculaire gauche.  Ce choc cardiogénique est consécutif à l’augmentation de la post-charge (due à la fermeture de l’IM) mal tolérée par un VG avec trop peu de réserve.

Cette situation d’urgence peut amener à la mise en place d’inotropes, ou d’une décharge ventriculaire gauche de type Impella ou IABP.

Enchevêtrement du clip dans l’appareil sous valvulaire

Si le dispositif se piège dans les cordages. Il faut tenter de faire la manœuvre inverse écho-guidée pour « dénouer » l’appareil sous valvulaire. Si le clip reste malgré tout enchevêtré, il peut être envisagé de cliper et de laisser en place le clip sur le cordage. Les experts conseillent : « même si cette situation est très exceptionnelle, il vaut mieux laisser un clip dans les cordages, que de risquer une rupture de cordage, qui peut compliquer la procédure ».

Complications emboliques et Anticoagulation

Pour prévenir les complications thrombotiques, il est nécessaire de faire une « full dose » d’héparine avec un contrôle per-procédure de l’ACT>300 (à vérifier tous les 20 min).

La première dose d’héparine doit être après la ponction fémorale, car la ponction trans-septale peut parfois prendre du temps.

Complication d’abord veineux

Concernant la localisation de la ponction veineuse fémorale : plus on pique bas la veine fémorale, moins on a de risques d’hémorragie rétro-péritonéale. Mais plus on pique bas, plus l’artère est proche de la veine avec un risque de fistule artério-veineuse suite à la ponction. La ponction sous échographie est un gold standard non discutable, d’après les expert, même si c’est un geste pouvant paraitre anodin.

En fin de procédure, pour éviter tout hématome ou saignement, la fermeture de l’abord veineux fémoral peut être réalisé par un Proglide fémoral ou une suture / compression fémorale.

Perforation œsophagienne

Comme toute procédure ETO guidée, il est important de limiter le temps d’utilisation de l’ETO et de vérifier régulièrement la température de la sonde, en prévention de la perforation œsophagienne.

Conclusion :

La procédure Mitra-Clip est une intervention avec une sécurité et un bénéfice démontrés par les études récentes. Les rares complications peuvent être prévenues et anticipées par la sélection des patients, une évaluation multimodale en pré-procédure ainsi qu’aux différents temps de l’intervention, et la mise à disposition anticipée en salle du matériel nécessaire à la gestion des complications.

L’évolution de la technique, des dispositifs, et de la pratique, fera tendre vers une procédure encore plus personnalisée avec des stratégies d’implantation propres à chaque patient.

Bibliographie

1. Feldman, T. et al. Randomized Comparison of Percutaneous Repair and Surgery for Mitral Regurgitation 5-Year Results of EVEREST II. J. Am. Coll. Cardiol. 66, 2844–2854 (2015).
2. Praz, F. et al. Mitral regurgitation in heart failure: time for a rethink. Eur. Heart J. 2189–2193 (2019). doi:10.1093/eurheartj/ehz222
3. Kuwata, S. et al. Continuous Direct Left Atrial Pressure: Intraprocedural Measurement Predicts Clinical Response Following MitraClip Therapy. JACC Cardiovasc. Interv. 12, 127–136 (2019).