Dépendance du Pacemaker après TAVI : incidence, facteurs prédictifs et résultats à long terme

En direct de PCR London Valves

Contexte :

L’implantation de valve aortique par voie trans-cathéter (TAVI) est désormais une alternative valide et moins invasive par rapport au remplacement valvulaire aortique chirurgical. Les derniers essais randomisés ont élargi l’indication du TAVI aux patients plus jeunes et à plus bas risque chirurgical¹. Parmi les complications du TAVI, on retrouve les troubles de la conduction auriculo ventriculaire de haut degré dont le bloc de branche gauche et le bloc auriculoventriculaire complet sont les plus fréquents.^2,3,4,5  Un certain nombre de facteurs prédictifs d’implantation de Pacemaker permanent (PM) a été retrouvé dans des études cliniques, mais on ne sait pas si l’implantation de pacemaker est effectivement nécessaire dans ce contexte. Cette étude a comme objectif d’évaluer la convenance de l’implantation de pacemaker définitif après TAVI par une analyse de la dépendance du PM au follow up.

Principe de l’étude :

Étude prospective monocentrique (Catane, Italie) incluant tous les patients ayant bénéficié de TAVI. Les patients avec un PM implanté avant le TAVI ont été exclus de l’étude.

Les indications à l’implantation d’un PM définitif sont celles de l’ESC. Les patients avec des troubles de la conduction cardiaque de haut degré ont été implanté d’un PM dans le 24 heures post procédure. Chez les patients avec un bloc de haut degré intermittent l’implantation a été reportée de 24 heures.

Les patients ont été suivi pendant 6 ans avec une échocardiographie et les PM ont été contrôlés à 1, 6 et 12 mois après la procédure.

Résultats :

1 126 patients ont été inclus dans l’étude. 145 patients (13%) ont reçu l’implantation d’un PM dans les 30 jours après la procédure de TAVI. Chez ces patients, on notait plus fréquemment un bloc de branche droite complet pré TAVI (26.9% vs 5,7%, p <0.01) et un oversizing de la bioprothèse aortique (22.6% vs 16.3% , p<0.01).

Avec une médiane de 23.9 mois de suivi, sur les 180 patients qui ont reçu un PM, 138 patients ont eu l’implantation pendant la même hospitalisation et 7 patients dans les 30 jours post TAVI pour des troubles de la conduction de haut degré. La plupart de ces patients avait un BAV complet et 33,1 % des patients était dépendants du PM à un an de Follow Up. L’implantation de PM à J1 était un prédicteur de PM dépendance à 6 mois et à 1 an.

En analyse exploratoire, ont été retrouvés une interaction entre la PM dépendance et la présence d’un bloc de branche droit complet pré TAVI ainsi qu’un oversizing de la bioprothèse.

Par ailleurs, chez les patients avec une nouvelle implantation de PM , Il était retrouvée une tendance non significative à une augmentation de mortalité à 6 ans.

Discussion

Cet article nous montre que chez les patients qui reçoivent un PM dans les 30 jours après TAVI, environ 1/3 des patients était dépendants du PM à 6 mois et à 1 an. L’unique facteur associé avec la dépendance du PM était l’implantation de PM à J1 post TAVI, chez les patients avec des troubles conductifs de haut degré persistants. En revanche, l’implantation de PM précoce (le même jour du TAVI) n’était pas associée à une dépendance du PM sur le long terme. Ces données confirment les recommandations de l’ESC par rapport au monitoring des patients dans le but d’atteindre une récupération physiologique de la conduction cardiaque après le stress transitoire causé par le déploiement de la prothèse.

De même, les auteurs ont observé une interaction entre un bloc de branche droite pré existant et la dépendance au PM à 12 mois. Les patients avec des troubles transitoires de la conduction de haut degré chez lesquels un PM a été implanté à J2 ou J3 post TAVI sont moins dépendants du PM au long terme. Cela réconforte l’hypothèse qu’il faudrait chez ce type de patient une plus longue période d’observation avant de décider d’implanter un PM. Cette étude confirme la place du bloc de branche droite et de l’oversizing de la valve comme des facteurs prédictifs d’implantation de PM en post TAVI.

L’implantation d’un PM permanent était associée à une tendance à l’augmentation de la mortalité au long terme post TAVI, probablement liée à la désynchronisation ventriculaire, et le développement d’une cardiopathie de stimulation déjà décrite dans la littérature ^6,7.

Conclusions

• Chez les patients ayant reçu un PM après TAVI, la dépendance du PM était de 33-36% à 1 an de follow up
• Les patients avec des troubles de la conduction sévères persistants pendant plus de 24 heures ont un risque majeur d’être dépendants du PM au follow up si le PM a été implanté à J1 après TAVI ou J0 du TAVI dans le cas d’un Bloc de branche droite pré existant.
• L’implantation de PM après TAVI était associée à une augmentation de la mortalité à 6 ans, spécialement chez les patients PM dépendant.
• Un arbre décisionnel face à la décision d’implantation de PM en post TAVI a été proposée par les auteurs de l’étude.

Pour en savoir plus, consultez les documents présentés lors de PCR London Valves :

• TAVI: predicting the need for permanent pacing