Baisse du cholestérol: descendre jusqu'à 0,4 g/l de LDL ?

S'il y a eu dans les dernières années une médiatisation des prises de positions contre les statines, il existe aussi chez les médecins prescripteurs de statines une réticence à prescrire des doses élevées, même quand ce serait nécessaire. Le registre français FAST-MI a montré que les patients ayant eu un infarctus sortent de l'hôpital avec une prescription de statine qui dans la majorité des cas n'est pas de forte intensité.

Or, il a été montré qu'une statine de forte intensité à la phase aiguë "apporte un bénéfice dès quatre mois de suivi", a rappelé le Pr François Schiele du CHU de Besançon. "Il n'y a pas à discuter".

La question d'une baisse massive du LDL-C se pose en prévention secondaire. Chez ces patients à haut risque de récidive, les recommandations actuelles sont de diminuer le LDL-C en-dessous de 0,7 g/l, ou, si le LDL-C est déjà peu élevé, de le diminuer de plus de 50%. Ce qui peut amener à descendre à des taux bas.

En termes d'efficacité, "l'étude IMPROVE-IT a démontré que descendre jusqu'à 0,55 g/l, c'est mieux que 0,69 g/l", a rappelé François Schiele.

Le Dr Michel Farnier de Dijon a souligné le fait que potentiellement, si on part de 0,7 g/l et on a pour objectif de diviser par deux, on atteindra un taux de LDL-C de 0,35 g/l. Se pose alors la question de la sécurité d'un taux aussi bas. Mais il a réfuté l'idée qu'il puisse y avoir un risque, avec plusieurs arguments.

Il a cité d'abord les maladies génétiques dues à une mutation dans le gène PCSK9, associée à un taux très bas. Outre un risque coronaire très faible (qui conforte la stratégie de baisse massive du LDL-C), les patients concernés ne montrent pas de risque de complications.

0,25 g/l, le taux physiologique de LDL-C ?

Ensuite, dans des essais cliniques, les patients qui avaient atteint un taux inférieur à 0,4 g/l ne montraient aucun signe de risque suicidaire, d'excès de cancer ou de risque d'hémorragie cérébrale. Il y a bien l'étude JUPITER où, en-dessous de 0,3 g/l on avait "un peu plus" de problèmes hépatiques, psychologiques ou rénaux, mais dans toutes les autres études dont IMPROVE-IT, on ne voit pas d'augmentation de risque, a-t-il insisté.

Dans des essais sur les anti-PCSK9, une inquiétude a été soulevée sur des effets neurocognitifs, mais qui ne semblaient pas liés au taux de LDL-C atteint. Cette question est surveillée actuellement dans une étude.

De plus, Michel Farnier a rappelé que dès 1977, les futurs prix Nobel pour leurs travaux sur le cholestérol Goldstein et Brown estimaient qu'au vu de ce qu'on observe chez les animaux, le taux physiologique de LDL-cholestérol chez l'homme devrait se situer autour de 0,25 g/l.

Ainsi, "arriver à un taux encore plus bas que celui recommandé pourrait être intéressant, sans avoir d'effet indésirable", a estimé ce spécialiste.

Il a toutefois ajouté que la "rentabilité" d'une telle baisse complémentaire, qui nécessiterait d'ajouter des traitements, n'est pas certaine.

La question des effets indésirables musculaires

Si la baisse du LDL-C en soi ne serait pas dangereuse, la question des effets secondaires des traitements reste posée. Lors de cette session du congrès sur laquelle planait l'ombre de Philippe Even et de Michel de Lorgeril, dont les opinions anti-statines ont été très médiatisées, Franck Boccara de l'hôpital Saint-Antoine (AP-HP) à Paris a fait le point sur cette question.

Source : APM International