Les nouveautés en prévention primaire et stratification du risque cardiovasculaire

Publié le mardi 8 septembre 2020
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Auteur :

Nesrine Bouziri
Sorbonne Université, ACTION Study Group, INSERM UMRS 1166, Institut de Cardiologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière (AP-HP), Paris, 75013, France

Les dyslipidémies constituent un facteur de risque modifiable majeur de maladie cardiovasculaire. Le congrès européen de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) a été l’occasion de rediscuter et de mettre en lumière les changements considérables publiés dans les recommandations européennes de 2019.

Le screening des patients à haut risque cardiovasculaire et la prise en charge précoce de ces patients constituent des éléments essentiels pour prévenir la survenue de maladie cardiovasculaire.

Vers une meilleure stratification du risque cardiovasculaire individuel en 2020 ?

La stratification du risque cardiovasculaire telle que le préconisent les recommandations européennes implique une évaluation globale du patient, à la fois clinique, biologique et aussi par l’imagerie.  

Le diagramme SCORE (Systematic Coronary Risk evaluation)

Le diagramme SCORE (Figure 1) permet de prédire le risque de survenue d’évènement cardiovasculaire létal à 10 ans, chez des individus présumés sains, sans antécédent de maladie cardiovasculaire, non diabétiques, sans maladie rénale chronique 1. Les variables majeures qui entrent en compte dans ce modèle sont le sexe, l’âge, le statut tabagique ou non, la pression artérielle et le cholestérol total ; et celles-ci permettent de catégoriser la population en bas risque cardiovasculaire, risque modéré, haut risque et très haut risque cardiovasculaire. Cependant, ce modèle n’est pas applicable aux individus de moins de 40 ans, chez qui la prévention primaire pourrait jouer un rôle majeur dans la survenue de la maladie coronaire prématurée.

Figure 1 : diagramme SCORE

Tableau Risque CV

 

Les marqueurs cliniques de risque cardiovasculaire ou « risk modifiers »

Une notion importante qui apparaît dans les recommandations européennes de 2019 est celle de « risk modifiers », autrement dit de marqueurs cliniques associés à la survenue de la maladie cardiovasculaire athéromateuse.

Les maladies inflammatoires chroniques, la séropositivité VIH ou la maladie rénale chronique, qui ne sont pas à proprement parlé des facteurs de risque cardiovasculaire, jouent un rôle primordial et maintenant bien établi dans la genèse de la maladie athéromateuse 2,3. L’obésité et le syndrome métabolique sont des éléments à prendre en compte dans l’évaluation du risque cardiovasculaire individuel, puisqu’ils augmentent de manière significative la morbi-mortalité cardiovasculaire, qu’ils soient associés ou non à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire 4.

Le Professeur Jane Armitage (Oxford, United Kingdom of Great Britain & Northern Ireland), lors de sa présentation le samedi 29 août 2020, a souligné l’importance de l’identification et de la prise en charge précoce et synergique de tous ces facteurs dans la prévention de la survenue d’un premier évènement cardiovasculaire.  

Les marqueurs biologiques de risque cardiovasculaire

En plus du LDL cholestérol, le HDL et les triglycérides, les recommandations européennes attirent notre attention sur d’autres marqueurs biologiques. C’est le cas de l’Apolipoprotéine B, qui est associée dans plusieurs études à la survenue d’infarctus du myocarde 5 et dont le dosage est maintenant recommandé notamment chez les patients porteurs d’une hypertriglycéridémie, d’une obésité ou d’un diabète.

Il en est de même pour la lipoprotéine a, associée à la survenue de maladie coronaire et d’accident vasculaire cérébral dans de larges cohortes 6, et dont un dosage > 180 mg/dl (430 nmol/l) expose à un risque de survenue de maladie athéromateuse.

D’autres protéines suscitent un intérêt grandissant et semblent être de nouvelles cibles thérapeutiques séduisantes (Late Breaking Science in Lipids, Samedi 29 août 2020) comme l’Apolipoprotéine CIII ou encore l’ANGPTL3, sécrétées toutes les deux par le foie et qui jouent un rôle majeur dans le métabolisme des triglycérides.

Le CAC score

L’utilisation du CAC (Coronary Artery Calcium) Score mesuré en tomodensitométrie non-injectée prend une place importante dans la stratification du risque cardiovasculaire depuis 2019. De nombreuses études de cohortes ont montré une corrélation entre ce score et la survenue de coronaropathie 7.

Ce score permet également de guider la prescription de statines puisqu’il est maintenant recommandé d’initier un traitement si le CAC score est compris entre 1 et 99, chez les patients de plus de 55 ans, et quel que soit l’âge si ce score est supérieur à 100.

Une étude Allemande présentée à l’ESC 2020 (Usefulness of the coronary artery calcium score for statin prescription in primary prevention : results in over 16.000 assessments, M Keller, S Silber) s’est intéressée à l’impact de ces recommandations en pratique clinique. Après analyse du CAC score de 16083 individus indemnes de maladie coronaire, il semblerait que la prescription de statines aurait pu être évitée chez 60% des hommes âgés de 50 à 59 ans et 80% des femmes du même âge. À l’inverse, une prescription aurait dû être faite chez deux tiers des hommes de plus de 60 ans, et un tiers des femmes du même âge.

Vers une prise en charge plus précoce des dyslipidémies en 2020 ?

Avec la mise à jour des recommandations ESC / EAS de 2019, les indications du traitement par statine en prévention primaire ont été étendues aux personnes à faible risque de maladie cardiovasculaire si le taux de LDL cholestérol est supérieur à 4,9mmol/l (190mg/dl) ainsi qu’aux individus de plus de 75 ans selon leur risque cardiovasculaire 8,9 .

L’étude Néerlandaise issue de la cohorte ROTTERDAM présentée à l’ESC 2020 avait pour objectif de montrer comment les recommandations de 2019 ont changé la prise en charge thérapeutique des patients en routine.

7262 patients, âgés de 45 à 74 ans, sans antécédents de maladie cardiovasculaire et inclus dans la cohorte ROTTERDAM entre 1997 et 2008 ont été considérés dans l’étude. Le risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans a été estimé par le diagramme SCORE et selon les recommandations 2016 et la mise à jour de 2019. La population a été subdivisée en 3 groupes selon l’année (2016 et 2019) : ceux pour qui un traitement par statines n’est pas recommandé, ceux pour qui le traitement doit être envisagé, et ceux pour qui le traitement est recommandé.

Outre les changements de mode de vie, les directives ESC / EAS de 2016 et 2019 recommandent un traitement par statine chez 13,2% (N = 961) et 37,7% (N = 2738) de la population totale et envisagent un traitement par statine chez 37,0% (N = 2689) et 51,4 % (N = 3733), respectivement.

La figure ci-dessous extrait de l’étude, illustre l’extension des indications du traitement par statines en appliquant les recommandations de 2019.

Figure 3 : extension des indications du traitement par statines en appliquant les recommandations 2019

Conclusion

Un an après la publication des recommandations ESC 2019, l’approche multiparamétrique – clinique, biologique et via l’imagerie – a permis d’améliorer l’identification des individus à risque cardiovasculaire et d’initier plus précocement un traitement hypolipémiant. Une prise en charge globale des facteurs de risque cardiovasculaire, des marqueurs de risque associés et l’éducation thérapeutique restent la pierre angulaire de la prévention primaire de la maladie athéromateuse et cardiovasculaire.

Bien que les recommandations de 2019 aient permis de préciser la stratification du risque cardiovasculaire, l’évolution du diagramme SCORE, qui repose sur des cohortes anciennes et la prise en compte d’autres facteurs notamment hormonaux chez les femmes, sont des perspectives qui permettraient d’affiner le screening des patients à haut risque et de proposer une prise en charge plus personnalisée.

Références bibliographiques

  1. De Backer, G. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur. Heart J. 24, 1601–1610 (2003).
  2. Shah, A. S. V. et al. Global Burden of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in People Living With HIV: Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation 138, 1100–1112 (2018).
  3. Ruparelia, N., Chai, J. T., Fisher, E. A. & Choudhury, R. P. Inflammatory processes in cardiovascular disease: a route to targeted therapies. Nat. Rev. Cardiol. 14, 133–144 (2017).
  4. Mottillo, S. et al. The metabolic syndrome and cardiovascular risk a systematic review and meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 56, 1113–1132 (2010).
  5. Walldius, G. et al. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. Lancet Lond. Engl. 358, 2026–2033 (2001).
  6. Emerging Risk Factors Collaboration et al. Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality. JAMA 302, 412–423 (2009).
  7. Budoff, M. J. et al. Ten-year association of coronary artery calcium with atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) events: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). Eur. Heart J. 39, 2401–2408 (2018).
  8. Francois M. et al, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal (2020) 41, 111-188.
  9. Zeitouni, M. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemia: strengths and limitations. Eur. Heart J. Cardiovasc. Pharmacother. (2020) doi:10.1093/ehjcvp/pvaa077.

Pour en savoir plus sur les dyslipidémies et la prise en charge du patient post SCA au congrès de l’ESC 2020, consultez notre dossier spécial.

 

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