Nouvelles recommandations ESC 2026 : insuffisance cardiaque

Messages clés

• En cas d’HFrEF, introduire rapidement les quatre piliers et les maintenir même lorsque la FEVG s’améliore.
• Chez tous les patients symptomatiques, penser SGLT2i et MRA quelle que soit la FEVG.
• Après une décompensation, utiliser l’hospitalisation et les premières semaines suivant la sortie pour intensifier réellement le traitement plutôt que reporter les décisions.

Les nouvelles recommandations ESC 2026 sur l’insuffisance cardiaque constituent une véritable refonte du cadre utilisé depuis 2021. Au-delà de l’intégration des essais récents, elles simplifient la classification de l’insuffisance cardiaque, redéfinissent la hiérarchie des traitements et renforcent plusieurs messages pratiques : traiter plus tôt, associer rapidement les traitements efficaces, ne pas interrompre inutilement les traitements et utiliser davantage les stratégies interventionnelles chez les patients bien sélectionnés.

Une nouvelle classification : disparition de l’insuffisance cardiaque à FEVG modérément altérée

Premier changement important : ces nouvelles recommandations abandonnent la catégorie d’insuffisance cardiaque à FEVG modérément réduite (HFmrEF). Il ne reste désormais que deux grands phénotypes basés sur la FEVG :

• réduite (HFrEF pour une FEVG <50%)
• préservée (HFpEF pour une FEVG ≥50%).

Les patients avec une FEVG de 41 à 49%, auparavant classés HFmrEF, sont donc intégrés à l’HFrEF. Cette simplification repose sur le constat que leur physiopathologie et surtout leur réponse thérapeutique sont globalement plus proches de celles observées dans l’HFrEF. La modification est loin d’être uniquement sémantique : elle conduit à envisager chez ces patients les mêmes traitements modificateurs du pronostic que dans l’HFrEF classique. Les recommandations soulignent néanmoins que peu d’essais randomisés ont été spécifiquement conduits chez des patients ayant une FEVG entre 41 et 49%.

Figure 1 : vue d'ensemble des traitements de l'insuffisance cardiaque en fonction de la FEVG.
 

L’ESC adopte parallèlement la classification en stades A à D, allant du patient à risque sans anomalie cardiaque jusqu’à l’insuffisance cardiaque avancée. L’objectif est de déplacer la prise en charge vers une logique plus préventive et plus précoce.

Autre changement terminologique : l’ancienne insuffisance cardiaque aigue (acute heart failure) devient insuffisance cardiaque décompensée (decompensated heart failure). Ce terme reflète mieux la réalité clinique, puisqu’une décompensation peut survenir brutalement mais également résulter d’une aggravation progressive.

Une nouvelle manière d’envisager les traitements

L’ESC abandonne la notion parfois ambiguë de GDMT (guidelines-directed medical therapy) comme unique catégorie thérapeutique et propose trois niveaux :

• Foundational medical therapy (FMT) : traitements médicaux de fond ayant une recommandation de classe I dans une population large ;
• Additional medical therapy (AMT) : traitements efficaces sur les symptômes, la qualité de vie ou certains sous-groupes ;
• Guideline-directed interventional therapy (GDIT) : dispositifs et interventions recommandés, notamment resynchronisation cardiaque ou interventions valvulaires.

Figure 2 : traitement de fond, traitement additionnel et traitement interventionnel.
 

 En pratique, le traitement de fond comprend désormais :

• Dans l’HFrEF : bêtabloquant + IEC/ARNI/ARA2 + MRA + inhibiteur de SGLT2 ;
• Dans l’HFpEF : inhibiteur de SGLT2 + MRA.

Cette nouvelle nomenclature traduit surtout la recommandation de débuter rapidement les traitements qui ont prouvé une amélioration du pronostic, puis de personnaliser les traitements supplémentaires et interventionnels selon le profil du patient.

SGLT2 et MRA : deux traitements désormais recommandés dans l’insuffisance cardiaque quelle que soit la FEVG

Les inhibiteurs de SGLT2 (empagliflozine ou dapagliflozine), sont recommandés en classe IA chez tous les patients symptomatiques, indépendamment de la FEVG, afin de réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès cardiovasculaire. Ils sont ainsi confirmés comme un traitement transversal et incontournable de l’insuffisance cardiaque. Dans l’HFpEF, leur bénéfice est principalement porté par la réduction des hospitalisations, alors que la réduction de mortalité cardiovasculaire est mieux établie dans l’HFrEF.

La grande nouveauté concerne les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (MRA). Les MRA obtiennent également une recommandation de classe IA indépendamment de la FEVG. Les MRA stéroïdiens (spironolactone ou éplérénone) sont recommandés dans l’HFrEF, tandis que dans l’HFpEF les données incluent désormais à la fois spironolactone et finérénone, notamment grâce à l’essai FINEARTS-HF.

En pratique, il devient difficile en 2026 de considérer un patient symptomatique avec insuffisance cardiaque comme correctement traité s’il n’a pas, en l’absence de contre-indication, au minimum un SGLT2i et un MRA.

Dans l’HFrEF : initier les quatre piliers rapidement

Pour l’HFrEF, les quatre piliers restent bêtabloquant, IEC/ARNI/ARA2, MRA et inhibiteur de SGLT2. Mais les recommandations insistent désormais beaucoup plus sur la vitesse d’implémentation de ces traitements. Il n’existe pas de preuve justifiant une séquence thérapeutique particulière : les différentes classes peuvent être introduites parallèlement ou en succession rapide dès le diagnostic. L’ESC recommande une réévaluation et une augmentation des doses toutes les 1 à 2 semaines, selon les symptômes, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la fonction rénale et les électrolytes. Le message pratique est clair : il faut privilégier la présence rapide des quatre classes plutôt que passer plusieurs mois à maximiser une seule molécule avant d’introduire la suivante.

Lorsque la FEVG s’améliore sous traitement, le traitement doit être poursuivi. L’amélioration de la FEVG est généralement considérée comme une rémission et non comme une guérison. Dans l’étude TRED-HF, l’arrêt du traitement s’accompagnait d’une rechute chez environ 40% des patients en six mois. Une diminution progressive des traitements ne peut donc être envisagée que chez des patients très sélectionnés, avec cause clairement réversible, normalisation complète de la FEVG, des volumes ventriculaires et des peptides natriurétiques, sous surveillance étroite.

Digoxine et digitoxine reviennent dans la discussion

Les glycosides cardiaques sont revalorisés dans ces nouvelles recommandations. Chez les patients avec HFrEF symptomatique et FEVG ≤40 % malgré une FMT optimale, digoxine ou digitoxine doivent être envisagées pour réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (classe IIa). Cette évolution repose notamment sur les données de l’essai DIGIT-HF, dans lequel la digitoxine a réduit le critère combiné décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Le choix entre les deux molécules peut avoir un intérêt pratique : la digoxine est principalement éliminée par voie rénale, alors que la digitoxine est éliminée par voie hépatique. Leur fenêtre thérapeutique reste cependant étroite et impose un monitorage biologique rapproché.

HFpEF : enfin un traitement de fond structuré

L’HFpEF n’est plus une maladie pour laquelle seul un traitement symptomatique est proposé, associé à la gestion des comorbidités. Le socle thérapeutique est désormais constitué des SGLT2i et des MRA (recommandations de classe I pour les deux classes thérapeutiques). Les diurétiques restent indiqués lorsqu’il existe une congestion. Les IEC, ARA2 ou ARNI peuvent être envisagés pour réduire les hospitalisations, mais avec un niveau de preuve nettement plus faible (classe IIb).

La prise en charge reste néanmoins fortement adaptée au phénotype : obésité, hypertension artérielle, fibrillation atriale, maladie rénale chronique, amylose ou cardiomyopathie hypertrophique doivent être recherchées et traitées spécifiquement.

Traitements additionnels : selon les profils

Au-delà du traitement de fond, plusieurs thérapeutiques peuvent être proposées dans des situations ciblées.

L’ivabradine doit être envisagée chez les patients avec HFrEF symptomatique, FEVG ≤35%, en rythme sinusal avec une fréquence cardiaque ≥70/min malgré un bêtabloquant à la dose maximale tolérée, principalement pour réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Le vericiguat peut être envisagé chez les patients avec HFrEF symptomatique et FEVG <45% malgré un traitement de fond optimal, en particulier après un épisode récent d’aggravation, afin de réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès cardiovasculaire.

Chez les patients avec HFrEF symptomatique et carence martiale, le fer intraveineux est recommandé pour améliorer les symptômes et la qualité de vie et doit être envisagé pour réduire le risque d’hospitalisation. Ces nouvelles recommandations privilégient désormais une définition de la carence martiale reposant sur une saturation de la transferrine <20%.

Enfin, la vaccination contre la grippe et le pneumocoque doit être envisagée chez les patients insuffisants cardiaques afin de réduire les complications infectieuses, les hospitalisations et le risque de décès.

Obésité et HFpEF : le sémaglutide et le tirzépatide font leur entrée dans les recommandations

Le sémaglutide ou le tirzépatide doivent être envisagés chez les patients symptomatiques avec FEVG ≥45 % et IMC ≥30 kg/m², indépendamment de la présence d’un diabète, afin de réduire le poids et d’améliorer la capacité fonctionnelle et la qualité de vie (classe IIa B1). Les essais récents ont montré une amélioration significative du poids, des symptômes et de la capacité fonctionnelle, tandis que l’essai SUMMIT suggère également une réduction potentielle des événements liés à l’insuffisance cardiaque. L’obésité devient donc une cible thérapeutique à part entière de l’HFpEF et non plus seulement une comorbidité.

Décompensation : décongestionner et introduire le traitement de fond avant la sortie

La prise en charge hospitalière est désormais structurée en trois phases : prise en charge initiale, stabilisation, puis période pré-sortie/post-sortie précoce.  La décongestion reste centrale, avec adaptation dynamique des diurétiques. En cas de réponse insuffisante, le traitement diurétique doit être optimisé par l’ajout d’acétazolamide IV ou d’hydrochlorothiazide.

Surtout, l’hospitalisation doit devenir une opportunité thérapeutique. Après stabilisation, l’introduction des SGLT2i dès la phase aiguë est recommandée, et les auteurs encouragent l’initiation ou la réintroduction rapide de l’ensemble du traitement de fond avant la sortie d’hospitalisation plutôt que d’attendre le suivi ambulatoire. Lors d’une hospitalisation, une stratégie intensive d’initiation et de titration avant la sortie puis lors de consultations fréquentes pendant les six premières semaines est recommandée afin de réduire réhospitalisations et décès.

Un point essentiel souligné par les recommandations est de ne pas confondre augmentation de créatinine et échec thérapeutique. Une altération modérée de la fonction rénale dans un contexte de décongestion efficace ou après introduction d’un traitement modificateur du pronostic ne doit pas justifier automatiquement son interruption.

CRT et TEER : intervenir plus tôt chez les bons patients

Pour la resynchronisation cardiaque (CRT), le profil donnant le plus fort bénéfice reste un patient avec HFrEF symptomatique avec FEVG ≤35%, bloc de branche complet avec QRS ≥150 ms (classe IA). Chez certains patients présentant d’emblée ce profil très favorable, la planification de la CRT peut même être commencée parallèlement à l’introduction du traitement de fond, sans nécessairement attendre plusieurs mois avant d’engager le processus même si la FEVG doit toujours être réévaluée avant implantation.

La place de la réparation mitrale percutanée (M-TEER) est également renforcée. Chez les patients avec HFrEF symptomatique et insuffisance mitrale secondaire sévère persistante malgré un traitement de fond optimal et CRT lorsqu’elle est indiquée, le M-TEER est désormais recommandé en classe I si les critères cliniques et échographiques sont remplis. Les critères sont ceux des populations ayant démontré un bénéfice dans les essais : FEVG 20-50%, diamètre télésystolique VG ≤70 mm, PAPs ≤70 mmHg, absence de dysfonction VD sévère, pas de maladie valvulaire sévère associée et pas d’insuffisance cardiaque avancée.

Identifier l’insuffisance cardiaque avancée avant qu’il ne soit trop tard

Ces nouvelles recommandations insistent sur le recours précoce aux centres de référence d’insuffisance cardiaque avancée. Une consultation spécialisée est recommandée en classe I chez les patients ayant une insuffisance cardiaque avancée ou à risque de le devenir et potentiellement éligibles à une assistance ou une transplantation cardiaque.

Pour définir une insuffisance cardiaque avancée, l’ensemble des critères suivants doivent être présents malgré un traitement de fond optimisé et associé aux traitements additionnels et interventionnels si indiqués :

• Symptômes sévères et persistants d’insuffisance cardiaque (classe NYHA III ou IV) ;
• Dysfonction cardiaque sévère, définie par au moins l’un des éléments suivants : FEVG ≤30 %, insuffisance ventriculaire droite isolée, valvulopathie sévère non opérable, cardiopathie congénitale sévère non opérable, ou BNP ou NT-proBNP durablement élevés ou en augmentation associés à une dysfonction diastolique ventriculaire gauche sévère ou à des anomalies structurelles importantes.
• Épisodes récents de décompensation ou un seul épisode de bas débit ayant nécessité des inotropes ou des médicaments vasoactifs.
• Altération sévère des capacités à l’effort, avec incapacité à réaliser un exercice, distance au test de marche de 6 minutes <300 m, pic de VO₂ <12–14 mL/kg/min, ou <50 % de la valeur théorique, lorsque cette limitation est considérée comme d’origine cardiaque.

Les critères « I NEED HELP » restent particulièrement pratiques : hospitalisations répétées, besoins croissants en diurétiques, hypotension, intolérance aux traitements pronostiques, défaillance d’organes, FEVG très basse, chocs délivrés par le défibrillateur ou recours aux inotropes doivent être considérés comme autant de signaux pour adresser rapidement le patient.

Dans le volet thérapeutique de l’insuffisance cardiaque avancée, la place des assistances cardiocirculatoires est renforcée avec une recommandation de classe I pour le LVAD chez des patients sélectionnés.

Figure 3 : prise en charge de l'insuffisance cardiaque avancée.