ESC 2024 : recommandations sur la fibrillation atriale

D’après “2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)”.

Les messages clés des guidelines 2024

• Le score de CHA2DS2 VASc devient CHA2DS2 VA (le sexe féminin n’est plus pris en compte)
• La prise en charge « ABC » est remplacée par « CARE »
• L’ablation est à proposer en première intention pour la FA paroxystique.
• La gestion des comorbidités est primordiale.

Introduction

Ces nouvelles recommandations, qui allient mises à jour et innovations depuis 2020, soulignent l’importance de l’ablation et de la gestion des comorbidités associées à cette arythmie. L’ABC de la fibrillation atriale évolue ainsi vers le concept d’AF-CARE.

Guidelines

1. Définition et bilan initial

Le diagnostic de fibrillation atriale (FA) « clinique » est posé devant un ECG (monopiste ou 12 dérivations) présentant une activation anarchique atriale sans onde P. La FA est classifiée selon la durée des épisodes (premier épisode, paroxystique, persistante, permanente).

Il n’y a plus de durée minimale de 30 sec d’enregistrement pour diagnostiquer la FA. Le diagnostic par photopléthysmographie reste non valide.

2. Prise en charge de la FA : Concept de AF-CARE

Les guidelines de 2024 introduisent le concept d’AF-CARE. Le classique « ABC » (Anticoagulation, Better control, Comorbidity) est remplacé par « CARE » dont les 4 piliers sont : Comorbidité, Anticoagulation, Réduction des symptômes, Evaluation/réévaluation).

Ce modèle met le patient au centre des soins, impliquant une prise en charge holistique intégrant symptômes, mode de vie, soutien psychosocial, gestion des comorbidités, traitements pharmacologiques, interventionnels ou chirurgicaux, tout en respectant les principes d’inclusivité et d’égalité d’accès aux soins.

3. C pour Cormobidity

Les comorbidités et facteurs de risques deviennent centraux à la prise en charge de la fibrillation atriale. Leur identification et gestion apparait au grade I-B.

En lien avec les autres recommandations ESC, le contrôle tensionnel, l’adaptation des traitements de l’insuffisance cardiaque mais aussi de la volémie sont désormais dans la guideline en grade I.

Le contrôle glycémique, le sevrage OH, la mise en place d’un programme d’activité physique adapté, le contrôle pondéral évolue de même en grade I, au lieu de IIa en 2020.

Dans un objectif de contrôle de rythme, la chirurgie bariatrique si IMC ≥ 40 apparait avec un grade IIB-C. La gestion de l’apnée du sommeil est maintenue au grade IIB-B, mais le dépistage par questionnaire est déconseillé (grade III-B)

4. A pour Avoid stroke and thromboembolism

Le CHADSVASC est mort, vive le CHADSVA !

Dans les faits, les indications d’anticoagulation ne changent pas avec un grade IIA si CHADSVA à 1 et grade I si ≥ 2. Le type des épisodes (paroxystique, persistant, permanent) ne doit pas intervenir dans la décision de prise en charge (grade III-B)

On rappellera l’indication systématique à une anticoagulation si la FA est associée à une CMH ou amylose cardiaque (grade I-B).

Nouveauté chez les patients avec FA infraclinique (dépistée par matériel endovasculaire ou portatif sans piste ECG) : une anticoagulation peut être débutée si le risque hémorragique est faible (grade IIB-B).

Concernant le choix de l’anticoagulation, les AOD sont, comme dans la recommandation de 2020, à favoriser par rapports aux AVK, ceci pour des raisons de praticité mais aussi de morbimortalité moindre. Ces derniers gardent évidemment leur place chez les patients porteurs de valve mécanique et sténose mitrale.

Appuyée par l’étude LAOOS III, lors d’une chirurgie cardiaque, la fermeture chirurgicale de l’auricule est désormais indiquée, passant du grade IIb-C au grade I-B. La fermeture est conseillée en cas de procédure endoscopique ou d’ablation de FA hybride. Dans les deux cas, ces procédures s’ajoutent et ne remplacent pas l’anticoagulation.

Au sujet de l’évaluation du risque hémorragique, on note la disparition du score HAS-BLED. La guideline donne différents éléments pour gérer les hémorragies, sans grandes modifications depuis 2020.

5. R pour Reduce symptoms by rate and rythm control

Le choix d’une stratégie de contrôle fréquence avec ou sans contrôle de rythme est à évaluer et mettre en place dans les 12 mois, en concertation avec le patient (grade IIa). Pour les patients atteints de FA persistante, une cardioversion électrique est à envisager (grade IIa) pour évaluer le bénéfice potentiel du retour en rythme sinusal.

Chez tous les patients, l’objectif fréquentiel initial est < 110 bpm (grade IIA). Le choix du bradycardisant est guidée par la FEVG : bétabloquant et digoxine si FE < 40%, et possibilité d’utilisation d’inhibiteur calcique si FE > 40% (grade I).

En ce qui concerne la cardioversion, le principe de « safety first » prévaut. À l’exception de l’instabilité hémodynamique, tout patient présentant une FA non datée ou > 24h (au lieu de 48h précédemment) doit bénéficier d’un contrôle ETO ou de 3 semaines d’anticoagulation bien conduite avant cardioversion (grade I). Pour un patient stable, une approche « wait and see » peut être envisagée (grade IIa). Les modalités de cardioversion, qu’elles soient pharmacologiques ou électriques, restent inchangées depuis 2020 : la flécaïnide est préférée si cœur sain, et l’amiodarone si cœur altéré.

La guideline nous propose 2 algorithmes de contrôle du rythme selon la « temporalité » de l’épisode de FA. Dans les grandes lignes :

• Si la FA est paroxystique, l’ablation est désormais recommandée en première ligne (grade I-A), équivalent à un traitement par antiarythmique (grade I), selon l’évaluation et les préférences du patient.
• Si la FA est persistante, un traitement antiarythmique est recommandé en première ligne (grade I), avec l’ablation réservée à certains patients sélectionnés (grade IIb-C). L’ablation sera à proposer en cas de résistance ou intolérance aux antiarythmiques, (grade I-A). Celle-ci pourra être répétée si nécessaire (grade IIa-B).

Figure 2 : Contrôle du rythme dans la FA paroxystique

Figure 3 : Contrôle du rythme dans la FA persistante

Sans modification depuis 2020, l’ablation garde aussi sa place dans les 3 cas suivants :

• Indication en cas de suspicion forte de tachycardiomyopathie (grade I)
• À considérer chez patients sélectionnées avec insuffisance cardiaque à FE altérée (grade IIA)
• À considérer si brady-FA ou pause réductionnelle symptomatique (grade IIA)

Cas particuliers :

• Chez les patients avec stratégie de contrôle de fréquence exclusif. En cas de résistance, l’ablation de jonction atrioventriculaire sera à considérer pour contrôler les symptômes (grade IIa-B). Dans ce cas, une resynchronisation sera à proposer si le patient a présenté au moins une hospitalisation pour insuffisance cardiaque (grade IIa-B)
• En cas d’instabilité hémodynamique ou de dégradation FEVG sévère, les possibilités thérapeutiques ont été mises à jour : l’amiodarone IV (déjà présent dans la recommandation de 2020) mais aussi la digoxine, l’esmolol (BREVIBLOC®) ou le landiolol (RAPIBLOC®) seront à discuter au cas par cas (grade IIb-B)

6. E pour Evaluation and dynamic reassessment

• La nouvelle recommandation met en avant la nécessité d’évaluer et réévaluer les patients présentant une fibrillation atriale. Cet encadrement doit se faire par une équipe pluridisciplinaire comportant infirmier, pharmacien, médecin traitant et cardiologue.
• L’évaluation initiale doit comporter
• Un ECG 12 dérivations
• Examen clinique et recherche de symptomatologie via la classification mEHRA
• Bilan biologique : ionogramme, fonction rénale et hépatique, numération formule sanguine, dépistage du diabète (glycémie ou HbA1c) et bilan thyroïdien
• ETT si son résultat peut influencer la prise en charge

Les autres examens (NtproBNP, troponine, coroscanner, IRM cérébrale…) sont à réaliser au cas par cas.

Ils doivent servir à répondre aux différents éléments de la prise en charge AF-CARE.

7. Cas spécifiques

Chez le patient coronarien, la recommandation est similaire à 2020. Les AODs sont à préférer aux AVK. En cas d’antiaggrégation celle-ci doit être de durée minimale nécessaire pour limiter le risque hémorragique.

Lors des FA sur trigger (infection, alcool, péricardite…), une anticoagulation est conseillée (grade IIa) si le CHADSVA ≥ 2.

En post opératoire, l’anticoagulation est désormais conseillée (grade IIa) en cas de FA post-opératoire si chirurgie non cardiaque mais aussi si chirurgie cardiaque (nouveauté).

Dans la cardiopathie congénitale, les recommandations se simplifient et ne mentionnent que l’indication d’anticoagulation en grade IIa indépendamment du risque thromboembolique (grade IIa)

8. Screening

Le dépistage de la FA est indiqué dans les situations suivantes :

• De manière routinière lors d’un contact médical chez le patient ≥ 65 ans ou à risque (grade I)
• De manière organisée chez le patient ≥ 75 ans ou ≥ 65 à risque thromboembolique (grade IIa)
• De manière systématique par Monitoring prolongé dans le bilan d’embolie cryptogénique (grade I).

L’ablation doit être réalisée après 3 semaines d’anticoagulation bien conduite (grade I), et un contrôle imagerie additionnelle est possible chez les patients à haut risque (grade IIa). Au décours, l’anticoagulation doit être poursuivie pour 2 mois minimum puis selon le CHADSVA indépendamment du succès de la procédure (grade I-C).

Figure 4 : Dépistage de la fibrillation atriale

Conclusion

Au total, cette nouvelle recommandation s’avère être surtout une mise à jour des guidelines de 2020.

Le score de CHA2DS2VASc devient CHA2DS2VA

L’accent est mis sur la prise en charge holistique centrée autour du patient. Sur le plan thérapeutique l’ablation entre en première ligne dans la fibrillation atriale paroxystique et en deuxième ligne dans la fibrillation atriale persistante.

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