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Insuffisance cardiaque

Faut-il réviser la valeur seuil de la FEVG altérée dans le cadre de la prise en charge de ces patients ?

Publié le mercredi 16 juin 2021

Damien Logeart

Auteur :
Pr Damien Logeart
Cardiologue
Hôpital Lariboisière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Université de Paris

En 2016, les recommandations ESC ont proposé d’individualiser 3 classes au lieu des 2 "classiques" en introduisant la catégorie des FEVG intermédiaires entre 41 et 49% (mid-range). Les patients de cette catégorie étaient considérés comme sans repère thérapeutique, car exclus des essais thérapeutiques et avec une physiopathologie incertaine. A l’instar des patients ayant une FEVG dite préservée ≥50%, il n’y avait donc aucune thérapeutique recommandée en dehors des diurétiques de l’anse dans les précédentes recommandations.

Dans les nouvelles recommandations, il y a deux changements. Le premier pourrait sembler minime voire inaperçu en première lecture mais qui est important. Cette catégorie intermédiaire est dorénavant nommée FEVG "modérément altérée" (midly reduced), détail qui change tout. Le deuxième changement est que les 4 classes thérapeutiques– IEC ou ARA2 ou ARNi, BB, ARM– y sont dorénavant proposées comme pouvant être prescrites. Certes la recommandation est très modeste -classe IIb- mais suggère bien un continuum physiopathologique entre les catégories FE réduite et FE modérément altérée et au final, une prise en charge médicamenteuse peut-être pas si différente.

Ce changement est expliqué par les résultats d’analyses complémentaires des grands essais CHARM (candesartan), TOPCAT (spironolactone) ou PARADIGM-PARAGON (sacubitril/valsartan) qui ont montré qu’il existe un bénéfice de ces molécules jusqu’à un certain seuil de FEVG se situant entre 45 et 55%. Ce bénéfice semble diminuer sensiblement avec l’augmentation de la FEVG, mais persiste. Pour ce qui est des inhibiteurs de SGLT2, les résultats d’EMPEROR-Preserved ont été publiés le jour même de la publication des recommandations et n’ont donc pas pu y être intégrés. Ce qui a été montré dans l’analyse EMPEROR-Pooled (combinant les deux essais EMPEROR et également présentée le même jour) est un bénéfice homogène et significatif de l’empaglifozine chez tous les patients ayant une FEVG ≤60% (62,5% pour être précis). Il n’y avait pas d’interaction significative entre le bénéfice et le niveau de FEVG. Ce bénéfice dans la fourchette de FE subnormale est intéressant et plus marqué que ce qui était observé avec le sacubitril/valsartan par exemple. L’ensemble des données conforte l’idée que la catégorie de FEVG entre 40 et 50% voire 55-60% correspondrait davantage à une insuffisance cardiaque à FEVG altérée que préservée.

On peut ainsi supposer que cette récente catégorisation de l’insuffisance cardiaque en 3 classes finisse par être oubliée pour revenir à une catégorisation plus simple et plus binaire, FEVG altérée et FEVG normale. Le seuil définissant une FEVG normale n’est probablement pas encore consensuel et pourrait même différer selon le sexe des patients. Pour ce qui est des patients ayant une insuffisance cardiaque avec une FEVG "vraiment normale", on ne sait toujours pas bien traiter en dehors des diurétiques si besoin, du traitement des facteurs causaux ou aggravants et peut-être des SGLTi.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Les nouvelles recommandations ESC/HFA 2021 dans l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG altérée"

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