Obstruction rapide, un lent déblocage

M. B, patient de 54 ans, est adressé à l'hôpital pour la prise en charge chirurgicale d’une cardiopathie valvulaire post radique avec atteinte bivalvulaire mitro-aortique, symptomatique de dyspnée NYHA III : 

• Insuffisance mitrale sévère restrictive 
• Rétrécissement aortique calcifié avec insuffisance aortique minime

Autres antécédents : 

• Maladie de Hodgkin traité par radio et chimiothérapie en 1992

Bilan pré opératoire : 

• Coronarographie : sténose significative du TC distal englobant l'IVA ostiale et la Cx ostiale Sténose intermédiaire de l'IVA ostiale fonctionnellement significative (FFR 0.78). Sténose serrée de la première marginale ostiale

Chirurgie

• Pontage de l’artère mammaire interne gauche sur l’IVA (pédiculée), pontage de la Marginale 1 par le greffon mammaire interne droit en Y sur la mammaire interne gauche
• Remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique St Jude n°23
• Remplacement valvulaire mitrale par prothèse mécanique St Jude n° 31
• Contrôle ETO post opératoire : pas de blocage d'ailette, bonne fonction des valves prothétiques

Évolution

• Suites post opératoires simples, tableau de surcharge clinique droit avec mise en évidence d’une insuffisance tricuspide moyenne à sévère avec élévation des pressions pulmonaires, motivant une déplétion par Lasilix per os
• Évolution favorable, patient asymptomatique, euvolémique et sortant
• ETT de sortie  : élévation du gradient transmitral avec aspect de blocage d'une ailette mitrale (latérale - vers l'ancienne commissure antérieure)

ETT + ETO

Figure 1

Vidéo 1

Vidéo 2

Vidéo 3

Prise en charge initiale : 

• USIC : AVK avec INR 3-4 + Kardegic
• Bilan étiologique : défaut d’anticoagulation, TIH, endocardite à négatif
• Pas d’amélioration : HNF (éventualité de reprise chirurgicale) + Kardegic
• Après 15 jours d’héparine : persistance des gradients élevés et de l’aspect d’ailette bloquée

Scanner cardiaque

Vidéo 4

Vidéo 5

Vidéo 6

• Persistance du thrombus (discrète diminution) et blocage de l’ailette
• Absence d'élément de l'appareil sous valvulaire gênant la mobilité
• Bon fonctionnement de la prothèse aortique mécanique

Résultat du questionnaire

La bonne réponse était la C : Thrombolyse : selon l'ultra slow protocole de Ozkan et al (25mg/24h à répéter jusqu'à 8 fois ; intervalle libre de 6h entre chaque cycle avec relais par HNF; avec évaluation par ETT+/-ETO entre chaque dose). Scanner cérébral normal.

Après 2 cures... 

Vidéo 7

Figure 2

^{2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease}

Figure 3

Figure 4