Urgences et soins intensifs de cardiologie : nouveautés dans le choc cardiogénique

Messages clés

• Il s’agit de recommandations formalisées d’experts, dédiées au choc cardiogénique
• Mise en avant de la « Heart Team » et de la structuration en réseau
• Confirmation de la noradrénaline comme vasopresseur de choix
• L’Impella CP devrait probablement être utilisé dans le choc cardiogénique compliquant un infarctus du myocarde
• Le TAVI (s’il est faisable) est à privilégier dans le choc cardiogénique sur rétrécissement aortique serré

Malgré les progrès de la médecine moderne, le choc cardiogénique demeure une situation critique, au pronostic sombre et à la prise en charge encore très hétérogène. Pour la première fois, la Société française de cardiologie (SFC) et la Société de réanimation de langue française (SRLF) proposent, un référentiel national dédié à la prise en charge du choc cardiogénique (CC), couvrant l’ensemble du parcours de soins et s’appuyant sur les données issues des grandes études récentes.

Ce document concerne les adultes (≥ 18 ans), présentant un CC, d’étiologie variée (syndrome coronarien aigu (SCA), valvulopathie non endocarditique, insuffisance cardiaque aiguë sur chronique, rythmique). Les patients atteints d’endocardite, embolie pulmonaire, choc mixte post-arrêt cardiaque, cardiomyopathie septique, post-chirurgie cardiaque et sur intoxication étaient exclus.

La littérature a été analysée par 31 experts (cardiologues médicaux et interventionnels, intensivistes, anesthésistes, chirurgiens cardiaques) selon une méthodologie structurée (type PICO), permettant d’aboutir à 23 questions et 41 recommandations.

Le grade de recommandation a été établi selon la qualité de la littérature et la force de la recommandation :

• Grade 1+ : devrait être utilisé, fait, traité / Grade 1- : devrait ne pas être
• Grade 2+ : devrait probablement / Grade 2- : ne devrait probablement pas
• Avis d’expert : suggéré ou peut-être fait

Pour être attribuée, une recommandation devait être validée par au moins 70% des experts.

En voici un condensé :

1. « Heart Team » dédiée au CC et centre expert

• Les patients en CC devraient probablement être pris en charge par une équipe multidisciplinaire « Heart team » dédiée (2+)
• Mise en avant d’une organisation régionale centrée autour d’un centre expert avec sa « Heart Team », pour discuter et référer le patient au bon moment (avis d’expert)

2. Prise en charge médicale symptomatique

• Arrêt des traitements chroniques de l’insuffisance cardiaque le temps du CC, pour éviter la dégradation hémodynamique (avis d’expert)
• Ne pas introduire de diurétiques chez les patients en CC en instabilité hémodynamique majeure (hautes doses de vasopresseurs et/ou débit cardiaque inadapté) (avis d’expert)

a) Les vasopresseurs

• Utiliser la Noradrénaline comme vasopresseur de première ligne (1+)
• Ne pas utiliser l’Adrénaline chez les patients ayant besoin de vasopresseurs (2-)

b) Les inotropes

• Sont probablement à utiliser dans le CC (2+)
• Utiliser en première ligne la Dobutamine ou la Milrinone (2+)
• Il n’y a pas assez de données pour recommander un type d’inotrope en première ligne, même chez les patients sous bêta-bloquants
• L’Adrénaline ne devrait pas être utilisée comme inotrope (2-)

c) Autres thérapeutiques

• Absence de recommandation sur l’intérêt d’une sédation systématique (en l’absence de défaillance respiratoire ou neurologique)
• Considérer une transfusion de concentrés de globules rouges en cas d’hémoglobine < 8 g/dL (avis d’expert)
• L’hypothermie thérapeutique ne devrait probablement pas être initiée (2-)
• Il n’y a pas de recommandation concernant l’augmentation de la fréquence cardiaque chez ces patients

3. Choc cardiogénique induit par un Infarctus du myocarde (IDM)

• Réaliser la coronarographie au plus vite (1+)
• Revasculariser la lésion coupable par angioplastie au plus vite (que ce soit un NSTEMI ou un STEMI) (1+)
• En cas de lésions pluritronculaires, seule l’artère coupable devrait être revascularisée en urgence, avec angioplastie programmée des autres lésions (1+)
• Limiter la fibrinolyse aux STEMI sans accès à une salle de coronarographie dans les 120 min (après le diagnostic) et si le début des symptômes est < 6h (avis d’expert)
• Si la revascularisation de la lésion coupable n’est pas possible par angioplastie, réaliser un pontage aorto-coronaire au plus vite (2+)

4. Choc cardiogénique induit par une valvulopathie (sévère)

a) Rétrécissement aortique

• Réaliser une intervention valvulaire en URGENCE après avoir corrigé les triggers (avis d’expert)
• Le TAVI (quand il est possible) devrait être préféré (à la chirurgie) en première ligne (2+)

b) Insuffisance aortique

• Discuter en équipe pluridisciplinaire du moment et du choix de la procédure (interventionnelle ou chirurgicale), selon le mécanisme, le patient dans sa globalité et l’expertise locale (avis d’expert)

c) Insuffisance mitrale

• Discuter une intervention valvulaire urgente après avoir corrigé les triggers (avis d’expert)
• Considérer une réparation urgente bord à bord (clip) après discussion en équipe pluridisciplinaire (avis d’expert)

5. Thérapeutiques invasives

a) Ventilation mécanique

• La ventilation mécanique invasive est à initier en cas de défaillance respiratoire aiguë associée (2+)
• En l’absence de preuve, il n’est pas possible de recommander en première ligne la ventilation non invasive (VNI) en cas de défaillance respiratoire aiguë associée
• Si la VNI est utilisée, cela doit être réalisé de façon prudente dans des équipes expérimentées, avec réévaluation régulière afin de ne pas retarder l’intubation (avis d’expert)
• Ne pas utiliser l’oxygénothérapie haut débit (Optiflow) en cas de défaillance respiratoire aiguë associée (avis d’expert)

b) Épuration extra-rénale (EER)

• Il n’y a pas de recommandation quant à l’utilisation précoce d’EER. Les recommandations habituelles s’appliquent aux patients en CC

6. Assistance circulatoire de courte durée

a) Ballon de contre-pulsion intra-aortique

• A ne pas utiliser en routine chez les patients en CC sur IDM (1-) ni sur décompensation aiguë d’insuffisance cardiaque chronique (1-)
• A envisager en cas de complications mécaniques d’un IDM, en pont vers leur réparation (percutanée ou chirurgicale) (avis d’expert)

b) Impella

• Considérer l’Impella CP chez les patients en CC sur IDM, après discussion avec la « Heart Team » (2+)

c) Oxygénation de membrane extracorporelle veino-artérielle (ECMO VA)

• A ne pas utiliser en routine chez les patients en CC sur IDM (2-)
• A considérer chez des patients sélectionnés en CC (hors IDM), après discussion avec la « Heart Team » (avis d’expert)

7. Dé-escalade et prise en charge précoce post-CC

Initier les traitements cardiovasculaires de fond recommandés après la résolution du CC et avant la sortie d’hospitalisation (avis d’expert).