Impact de la post-dilatation sur la durabilité des bioprothèses aortiques percutanées

Messages clés

• La post-dilatation est une étape optionnelle au cours d’un TAVI dont l’effet sur la durabilité de la bioprothèse à long-terme est incertain
• Il s’agit d’une étude observationnelle ayant réalisé un appariement sur score de propension de patients avec post-dilatation et patients sans post-dilatation
• L’incidence des dysfonctions modérées ou sévères de la bioprothèse, et celle des défaillances valvulaires ont été significativement plus faibles chez les patients avec post-dilatation au terme d’un suivi allant jusqu’à 10 ans après TAVI
• Les patients avec post-dilatation ont eu un meilleur profil hémodynamique au long cours que ceux sans post-dilatation
• De futures études prospectives sont nécessaires pour confirmer ces résultats favorables à la post-dilatation et préciser ses indications.

Introduction

La post-dilatation est une étape optionnelle au cours d’un remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI), utilisée dans environ 15% des cas, principalement pour réduire une fuite paravalvulaire résiduelle et optimiser l’expansion de la bioprothèse après son déploiement. 

Cependant, l’impact de la post-dilatation sur la durabilité à long-terme de la bioprothèse reste débattu. D’une part, de précédentes études ont montré que la post-dilatation pouvait être associée à des lésions microscopiques du tissu valvulaire⁽¹⁾ et qu’une expansion trop importante de la bioprothèse était associée à des dysfonctions valvulaires à court et à long-terme⁽²⁾. 

D’autre part, la sous-expansion de la bioprothèse a été associée à un risque plus élevé d’événements cliniques et d’une mauvaise durabilité à long-terme⁽³⁾. 

De plus, une déformation asymétrique de la bioprothèse, qui peut être corrigée par la post-dilatation, a été associée à un risque plus élevée de thrombose valvulaire⁽⁴⁾.

Ainsi, l’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact à long-terme de la post-dilatation sur la durabilité des bioprothèses aortiques percutanées.

Méthodologie et résultats

Il s’agit d’une étude observationnelle basée sur l’analyse d’un registre prospectif réalisé à l’Institut de Cardiologie et Pneumologie de Québec au Canada. Parmi 1911 patients consécutifs ayant bénéficié d’un TAVI, un appariement sur score de propension a été réalisé, permettant d’obtenir 215 patients avec post-dilatation et 761 patients sans post-dilatation. Les patients décédés au cours de la première année après le TAVI et ceux avec une procédure valve-in-valve ont été exclus. Le critère de jugement principal était le taux de dysfonction hémodynamique modérée ou sévère de la valve selon VARC-3⁽⁵⁾.

Parmi les 976 patients formant la population appariée, l’âge moyen était de 79 ans, 43% étaient des femmes et le score STS médian était de 4.4%. Les caractéristiques de base étaient très similaires entre les deux groupes après appariement, à l’exception du score calcique valvulaire et du taux d’implantation de pacemaker après TAVI qui étaient plus élevés dans le groupe post-dilatation.

Après un suivi allant jusqu’à 10 ans, l’incidence du critère de jugement principal (dysfonction hémodynamique modérée ou sévère) a été plus faible dans le groupe post-dilatation que dans le groupe pas de post-dilatation (2.8% vs. 5.8% respectivement, HR 0.37 (95%CI 0.15-0.95)) (Figure 1). 

Le taux de défaillance de la bioprothèse a également été plus faible dans le groupe post-dilatation (2.8% vs. 5.1%, HR 0.39 (95%CI 0.15-0.98)). Aucune différence n’a été notée sur l’incidence de dysfonction hémodynamique sévère ou de ré-intervention sur la valve aortique.

Figure 1 : résultats sur le critère de jugement principal

Les patients avec post-dilatation avaient un profil hémodynamique plus favorable au cours du temps que ceux sans post-dilatation, avec un gradient moyen transaortique plus bas, et une surface aortique plus élevée (Figure 2).

Figure 2 : évolution des paramètres hémodynamiques au cours du temps

Dans des analyses de sous-groupes, l’effet favorable de la post-dilatation a été plus marqué chez les patients avec valve expansible par ballonnet que chez ceux avec valve auto-expandable. Aucune différence n’a été observée selon le score calcique ou la présence d’un petit anneau aortique.

Finalement, la post-dilatation n’a pas eu d’effet significatif sur les événements cliniques à long-terme, sans différence sur l’incidence de la mortalité toute cause, la mortalité cardiovasculaire, les AVC et les saignements majeurs.

Références

<sup>1. Amahzoune B, Bruneval P, Allam B, Lafont A, Fabiani JN, Zegdi R. Traumatic leaflet injury during the use of percutaneous valves: a comparative study of balloon- and self-expandable valved stents. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:488–93. 
2. Sathananthan J, Sellers S, Barlow A, Fraser R, Stanová V, Cheung A, et al. Overexpansion of the SAPIEN 3 Transcatheter Heart Valve: An Ex Vivo Bench Study. JACC Cardiovasc Interv 2018;11:1696–705. 
3. Kim WK, de Backer O, Renker M, Charitos EI, Frawley C, Kobari Y, et al. Clinical Impact of Midframe Underexpansion Following TAVR Using a Self-Expanding Transcatheter Heart Valve. JACC Cardiovasc Interv 2025;18:1028–41. 
4. Fukui M, Bapat VN, Garcia S, Dworak MW, Hashimoto G, Sato H, et al. Deformation of Transcatheter Aortic Valve Prostheses: Implications for Hypoattenuating Leaflet Thickening and Clinical Outcomes. Circulation 2022;146:480–93. 
5. VARC-3 WRITING COMMITTEE:, Généreux P, Piazza N, Alu MC, Nazif T, Hahn RT, et al. Valve Academic Research Consortium 3: Updated Endpoint Definitions for Aortic Valve Clinical Research. J Am Coll Cardiol 2021;77:2717–46.</sup>