Les anticoagulants oraux directs chez les patients en fibrillation atriale à risque thromboembolique intermédiaire : étude SINGLE-AF

Messages clés

• Chez les patients en FA à risque thromboembolique intermédiaire (CHA2DS2-VASc = 1 chez l'homme, 2 chez la femme), SINGLE-AF montre une réduction de 69 % du critère composite (AVC, embolie systémique, hémorragie majeure ou décès cardiovasculaire) sous anticoagulant oral direct (AOD) vs absence d'anticoagulation à 24 mois (0,5 % vs 1,5 % ; HR 0,31 ; IC95 % 0,10–0,94 ; p = 0,03).
• Bénéfice porté par la réduction des évènements ischémiques (0,1 % vs 1,1 %; HR 0,10), sans surrisque hémorragique majeur (0,3 % vs 0,5 %).
• Ces résultats pourraient faire évoluer les recommandations européennes, actuellement en classe IIa pour ce niveau de risque.

Introduction

Les recommandations ESC 2024 (1) et ACC/AHA 2023 (2) recommandent l'anticoagulation curative en classe I chez les patients en FA à haut risque thromboembolique, représenté par un score CHA2DS2-VASc ≥ 2 chez l'homme et ≥ 3 chez la femme. Pour un risque intermédiaire (score 1 chez l'homme, 2 chez la femme), elles ne proposent qu'une classe IIa, en l'absence de données randomisées, les études observationnelles disponibles étant contradictoires. L’essai SINGLE-AF a été conçu pour évaluer si l’anticoagulation orale diminuait le nombre d’évènements thrombosembolique chez les patients en FA avec risque intermédiaire comparé à l’absence d’anticoagulation.

Méthodes

Il s'agit d'un essai de supériorité randomisé, multicentrique (18 centres en Corée du Sud), en ouvert avec adjudication en aveugle des événements. Les principaux critères d'exclusion étaient :

• une insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30 mL/min) ou hépatique significative,
• une indication d'anticoagulation liée à une valve mécanique,
• un rétrécissement mitral modéré à sévère ou une thrombose veineuse profonde,
• et la présence d’une cardiopathie structurelle significative telle que la cardiopathie amyloïde.

 Au total, 1 803 patients ont été randomisés 1:1 entre un AOD (apixaban 5 mg x2/j ou rivaroxaban 20 mg/j, avec réduction de dose selon les critères habituels, au choix de l'investigateur) et l'absence d'anticoagulation (Figure 1). L'âge moyen était de 60,4 ans, 23,7 % étaient des femmes, 71,8 % avaient une FA paroxystique et le score CHA2DS2-VASc moyen était de 1,3.

Le critère de jugement principal était un composite associant AVC, embolie systémique, hémorragie majeure (critères ISTH) ou décès cardiovasculaire à 24 mois. Le suivi médian était de 730 jours, avec 94,6 % de suivi jusqu’à 24 mois dans les deux groupes.

Figure 1. Flow-chart de l’étude.

Résultats clés

Un événement du critère principal est survenu chez 4 des 902 patients du groupe AOD (incidence cumulée 0,5 %) contre 13 des 901 patients sans anticoagulant (1,5 %), soit une différence de -1,0 point (IC95 % -2,0 à -0,1 ; p = 0,03) et un hazard ratio de 0,31 (IC95 % 0,10–0,94) (Figure 2).

Figure 2. Incidence cumulée du critère composite.

L'AVC ischémique isolé est survenu chez 0,3 % des patients sous AOD contre 1,1 % sans anticoagulant (HR 0,30 ; IC95 % 0,08-1,08). En post-hoc, le composite AVC ischémique/embolie systémique était en revanche nettement réduit sous AOD (0,1 % vs 1,1 % ; HR 0,10 (IC95 % 0,01-0,77), Figure 3).

Figure 3. Incidence cumulée d’AVC ischémique ou embolie systémique.

La survenue d’hémorragie majeure était comparable (0,3 % vs 0,5 % ; HR 0,75). Aucun décès cardiovasculaire n'est survenu dans les deux groupes. Les événements indésirables graves étaient similaires (8,9 % vs 9,3 %).

Références

<sup>1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the EACTS. Eur Heart J. 2024;45:3314–3414. 
2. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2024;149(1):e1-e156.</sup>