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L'aficamten, enfin un traitement dans la cardiomyopathie hypertrophique non obstructive ? Étude ACACIA-HCM
ESC 2026
Publié le vendredi 28 août 2026
Poitiers - Angoulême
D'après l'étude ACACIA-HCM et son analyse préspécifiée d'efficacité globale, présentées par Ahmad Masri (Portland, États-Unis) à l'ESC 2026.
Messages clés de l'étude ACACIA-HCM
- ACACIA-HCM est le premier essai contrôlé randomisé à démontrer le bénéfice d'un traitement spécifique dans la cardiomyopathie hypertrophique non obstructive symptomatique, jusqu'ici dépourvue de toute option validée.
- L'aficamten a permis de démontrer une amélioration significative de la qualité de vie (KCCQ-CSS) à 36 semaines ainsi que la capacité d'effort (pic de consommation d'oxygène).
- Ce bénéfice s’est confirmé sur les critères exploratoires de dyspnée (NYHA) et sur les taux de NT-proBNP.
- L'ampleur du bénéfice reste toutefois modeste sur le ressenti du patient et l'essai ne montre aucun effet sur le remodelage auriculaire gauche ni sur les événements cardiovasculaires à cette échéance.
- La tolérance est satisfaisante, les baisses de fraction d'éjection ventriculaire gauche ayant été gérées dans la grande majorité des cas par une simple réduction de dose.
Pourquoi cette étude ?
La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) non obstructive concerne près de la moitié des patients atteints de CMH. Elle reste dépourvue de traitement spécifique validé. En l'absence de gradient intraventriculaire, les thérapeutiques de réduction septale ne s'appliquent pas, et les bêtabloquants comme les inhibiteurs calciques y sont prescrits sans démonstration de bénéfice. La limitation fonctionnelle relève ici principalement de la dysfonction diastolique, elle-même liée à l'hypercontractilité sarcomérique, à la fibrose myocardique et à l'ischémie microvasculaire.
Les inhibiteurs de la myosine cardiaque ont transformé la prise en charge de la forme obstructive, mais leur transposition à la forme non obstructive n'a pas encore abouti. En 2025, l'essai ODYSSEY-HCM n'a montré aucune amélioration significative du score de qualité de vie ni du pic de consommation d'oxygène sous mavacamten. La question demeurait de savoir si cet échec tenait à la cible thérapeutique ou aux propriétés de la molécule.
L'aficamten, inhibiteur allostérique réversible de la myosine cardiaque approuvé dans la forme obstructive, présente deux caractéristiques distinctes :
- un effet documenté positif sur la fonction diastolique,
- une pharmacocinétique autorisant une titration rapide guidée par la FEVG.
Comment ?
ACACIA-HCM est un essai de phase 3 randomisé en double aveugle contre placebo ayant inclus 517 patients atteints de CMH non obstructive symptomatique (classe NYHA II ou III, score de qualité de vie KCCQ-CSS < 85, FEVG > 60 %, NT-proBNP > 300 pg/mL, gradient intraventriculaire < à 30 mmHg au repos et 50 mmHg auValsalva).
Le double critère principal associait donc à 36 semaines, la variation du score de qualité de vie KCCQ-CSS et le pic de consommation d'oxygène lors d'une épreuve d'effort cardio-respiratoire.
Résultats de l'étude ACACIA-HCM :
- Les deux critères de jugement principaux sont atteints, avec un gain de 3,0 points sur le score KCCQ-CSS (p = 0,021) et de 0,67 mL/kg/min sur le pic de consommation d'oxygène (p = 0,003), de façon homogène dans l'ensemble des sous-groupes préspécifiés.
- Trois des cinq critères de jugement secondaires sont significatifs : l'amélioration d'au moins une classe NYHA (41,9 % contre 27,8 %), le score composite de performance d'effort et la réduction du NT-proBNP (baisse de 57 %, p < 0,001).
- La séquence hiérarchisée s'interrompt au quatrième critère, le volume auriculaire gauche indexé n'atteignant pas le seuil de significativité (p = 0,058). Les événements cardiovasculaires, situés en aval, ne sont donc pas testés formellement et restent numériquement comparables entre les deux groupes (8,5 % contre 7,7 %).
- L'analyse préspécifiée d'efficacité globale objective une réponse sur au moins trois des cinq domaines cliniques chez 53 % des patients traités, contre 13 % sous placebo (p < 0,001).
L’aficamten apparait également pertinent sur des critères de sécurité :
- La fraction d'éjection ventriculaire gauche diminue en moyenne de 4,4 % par rapport au placebo et descend sous 50 % chez 10,5 % des patients, contre 0,8 % sous placebo. Parmi les 27 patients concernés, 21 ont terminé le traitement à dose identique ou réduite.
- Les épisodes d'insuffisance cardiaque sont tous survenus avant la semaine 12, pendant la phase de titration, et ont répondu à une courte cure de traitement diurétique.
- Aucun décès n'est survenu sous aficamten, contre trois sous placebo.
Iconographies
Figure 1. Variation du score de qualité de vie (KCCQ-CSS) à 36 semaines
Figure 2. Variation de la VO2 max entre baseline et 36 semaines
Références bibliographiques
1. Masri A, Maron MS, Bhatia A, et al. Aficamten for Symptomatic Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2026 (publication simultanée à la présentation ESC 2026).
2. Maron MS, Masri A, Bhatia A, et al. Global Efficacy of Aficamten in Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: Results from ACACIA-HCM. Circulation. 2026 (publication simultanée à la présentation ESC 2026).
3. Maron MS, Masri A, Nassif ME, et al. Aficamten for Symptomatic Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy (SEQUOIA-HCM). N Engl J Med. 2024;390(20):1849-1861.
4. Desai MY, Owens AT, Abraham T, et al. Mavacamten in Symptomatic Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy (ODYSSEY-HCM). N Engl J Med. 2025;393(10):961-972)
Conclusion
Analyse
- L'aficamten améliore la qualité de vie, la capacité d'effort et les symptômes des patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique non obstructive symptomatique, avec une tolérance satisfaisante sous réserve d'une surveillance échographique de la fraction d'éjection ventriculaire gauche pendant la titration.
- Il s'agit du premier traitement spécifique à démontrer un bénéfice dans cette forme de la maladie, avec une double publication simultanée dans le New England Journal of Medicine et dans Circulation.
Mise en perspective
- L'ampleur du bénéfice reste cependant modeste avec un gain de 3,0 points sur le score KCCQ-CSS demeure en dessous du seuil de pertinence clinique individuelle habituellement retenu avec un contraste marqué avec la réduction de plus de moitié du NT-proBNP.
- L'essai n'a par ailleurs pas été dimensionné pour évaluer les événements cardiovasculaires, et l'interruption de la séquence hiérarchisée au quatrième critère impose de considérer ce résultat comme exploratoire.
- La perte du bénéfice observée après quatre semaines d'arrêt interroge également sur un effet purement suspensif, ce qui pose la question d'un traitement au long cours chez des patients souvent jeunes. L'essai FOREST-HCM, qui suit sur cinq ans plus de 80 % des participants éligibles d'ACACIA-HCM, précisera l'efficacité et la sécurité à long terme.
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