Durée de la double anti-agrégation plaquettaire dans le syndrome coronaire aigu : l’essai DUAL-ACS

Messages clés

• Une thérapie par double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) de 12 mois est recommandé après un infarctus du myocarde (IDM) (classe I, A) bien que des données suggèrent que le bénéfice de la DAPT sur la prévention des récidives est concentré dans les 3 premiers mois alors que le risque hémorragique persiste.
• L’essai DUAL-ACS est une étude multicentrique, randomisée contrôlée contre placebo, menée chez une population non sélectionnée de patients ayant présenté un IDM de type 1, comparant 3 mois versus 12 mois de DAPT.
• Cet essai n’a pas montré de différence significative en termes de mortalité à 15 mois, mais suggère une tendance à moins d’hémorragies avec 3 mois de DAPT sans atteindre la significativité statistique.

Méthodologie et résultats

Rationnel

Une thérapie par double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) de 12 mois est recommandé après un infarctus du myocarde (IDM) (classe I, A)⁽¹⁾ bien que des données suggèrent que le bénéfice de la DAPT sur la prévention des récidives est concentré dans les 3 premiers mois alors que le risque hémorragique persiste^(2,3). De précédentes données indiquent qu’une durée plus courte de la DAPT présenterait une efficacité équivalente pour réduire les récidives, avec un risque moindre d’hémorragies majeures et une tendance à une réduction de la mortalité chez les patients ayant un infarctus du myocarde revascularisé par angioplastie^(4,5).

L’objectif de l’étude DUAL-ACS était d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’une DAPT de 3 mois après infarctus du myocarde.

Méthodologie
Il s’agit d’une étude interventionnelle multicentrique, randomisée, en ouvert et contrôlée contre placebo, menée chez des patients ayant présenté un IDM de type 1, comparant 3 vs 12 mois de DAPT. Le critère de jugement principal était la mortalité toute cause à 15 mois (Figure 1). Les critères secondaires incluaient le décès cardiovasculaire, un critère composite de décès cardiovasculaire ou d’IDM non fatal, l’IDM, et la thrombose de stent (Figure 2). Les critères de sécurité comprenaient un critère composite de décès non cardiovasculaire ou de saignement majeur non fatal, et les saignements majeurs (Figure 3).

L’étude prévoyait environ 17 000 patients pour obtenir une puissance de 85 %, mais le recrutement s’est arrêté à 5 052 patients en raison de la pandémie mondiale du COVID-19.

Figure 1 

Figure 2 

Figure 3 

Résultats
L’âge médian des patients était de 63 ans et 27% étaient des femmes. Ils présentaient les facteurs de risque cardiovasculaires habituels avec 25% de tabagiques, 57% d’hypertendus, 20% de diabétiques et 41% de dyslipidémiques. La majorité des patients (71%) avaient bénéficié d’une revascularisation percutanée. Plus de la moitié (53%) avaient bénéficié d’un traitement par Clopidogrel, 43% avaient bénéficié du Ticagrélor et 5% du Prasugrel.

Après un suivi de 15 mois, le critère de jugement principal est survenu chez 2,7 % des patients du groupe DAPT 3 mois contre 3,4 % dans le groupe DAPT 12 mois (HR 0,78 ; IC 95 % : 0,57–1,07 ; p = 0,1232), sans différence observée concernant la mortalité cardiovasculaire ou l’infarctus du myocarde non fatal. Les hémorragies majeures, fatales ou non fatales, ont concerné 3,2 % des patients sous DAPT 3 mois et 4,0 % des patients sous DAPT 12 mois (HR 0,78 ; IC 95 % : 0,58–1,06 ; p = 0,0977). 

Références

D’après la présentation du Professeur David Newby (University of Edinburgh, UK).

^{1. Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. avr 2025;151(13):e771‑862.}

^{2. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 18 août 2001;358(9281):527‑33.}

^{3. Peters RJG, Mehta SR, Fox KAA, Zhao F, Lewis BS, Kopecky SL, et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study. Circulation. 7 oct 2003;108(14):1682‑7.}

^{4. Palmerini T, Benedetto U, Bacchi-Reggiani L, Della Riva D, Biondi-Zoccai G, Feres F, et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomised trials. Lancet. 13 juin 2015;385(9985):2371‑82.}

^{5. Nvarese EP, Andreotti F, Schulze V, Kołodziejczak M, Buffon A, Brouwer M, et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug eluting stents: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 16 avr 2015;350:h1618.}