TAILOR-PCI : absence de bénéfice du dépistage du génotype CYP2C19 pour guider le choix du traitement par inhibiteur du P2Y12 après angioplastie

Publié le lundi 17 mai 2021

Auteur :
Clément Bénic
Brest

Relecture :
Pr Martine Gilard
Brest

En direct du congrès de l'ACC 2021

D'après la présentation de Naveen Pereira (Rochester, États-Unis) : "Effect Of Genotype-guided Oral P2y12 Inhibitors Vs Conventional Clopidogrel On Long-term Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The Tailor-Pci Randomized Clinical Trial Follow-up Study".

Contexte

Une perte de fonction sur le gène CYP2C19 chez les patients traités par clopidogrel est associé à un risque plus important de présenter un évènement ischémique. Le but de cette étude est de déterminer si l’évaluation du génotype du patient pour guider le choix du traitement par inhibiteur du P2Y12 apporte un bénéfice sur les évènements ischémiques.

Méthodes

TAILOR-PCI est une étude randomisée, contrôlée, prospective. Au total, 1 849 patients ayant bénéficié d’une angioplastie primaire dans le cadre d’un SCA ST+ ont été randomisés entre deux groupes, le traitement de l’étude était donné dans les 24h suivant l’angioplastie primaire :

le groupe intervention basé sur le génotype : les patients présentant une perte de fonction sur les gènes CYP2C19*2/*3 recevaient du ticagrelor, tandis que les autres patients recevaient du clopidogrel
le groupe contrôle recevait du clopidogrel et bénéficiait d’un test génétique à 12 mois pour déterminer le génotype CYP2C19*2/*3

Le but était d’évaluer s’il existait un intérêt à dépister les patients avec perte de fonction sur les gènes CYP2C19*2/*3 pour adapter la stratégie anti thrombotique par inhibiteur du P2Y12.

Le critère de jugement principal était composite (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, thrombose de stent, ischémie récurrente sévère) et était évalué à 12 mois.

Résultats

Il n’est pas retrouvé de différence significative sur les évènements ischémiques d’une stratégie d’identification du génotype CYP2C19*2/*3 pour guider le choix du traitement par inhibiteur du P2Y12 en comparaison à la stratégie conventionnelle à 12 mois (HR = 0,66 IC 95 0,43 – 1,02 ; p = 0,056) (Figure 1). Il est en de même dans l’extension de l’analyse de l’étude avec un suivi médian de 39 mois (HR = 1,10 IC 95 0,60 – 2,04 ; p = 0,75. Ce suivi à plus long terme est cependant soumis à certaines limites d’interprétation, notamment du fait d’une durée de bi anti agrégation plaquettaire différente entre les deux groupes au-delà de 12 mois. L’étude suggère que l’identification du génotype pourrait être utile pour adapter le traitement inhibiteur P2Y12 les trois premiers mois (HR = 0,21, p = 0,001).

Figure 1 : analyse du critère composite (décès d’origine cardio vasculaire, infarctus, AVC, thrombose de stent, et ischémie récurrente sévère) à 12 mois entre une stratégie basée sur l’analyse du génotype CYP2C19 pour guider le choix du traitement inhibiteur du P2Y12, en comparaison à la stratégie conventionnelle, après angioplastie

Commentaires

Il est intéressant de remarquer que, dans le groupe de l’étude où 60 % des patients reçoivent du clopidogrel, on ne retrouve pas plus d’événements ischémiques que dans le groupe ticagrelor ou prasugrel chez ces patients à haut risque ischémique. Se pose ainsi une réflexion médico économique dans les pays où le ticagrelor ou le prasugrel ne sont pas remboursés (1 an de traitement comparé à un test génétique).

Par ailleurs, le taux d’évènements ischémiques est faible : 4,6 % à 1 an.

Conclusion

Il n’existe donc pas de réduction des évènements ischémiques d’une stratégie de dépistage du génotype CYP2C19 pour guider le choix du traitement inhibiteur P2Y12 après angioplastie. Se pose ainsi une réflexion médico-économique, 1 an de clopidogrel versus 1 an de prasugrel ou de ticagrelor.

Pour consulter le document complet en langue anglaise présenté lors de l'ACC, et accéder aux résultats détaillés, cliquez ici : "TAILOR-PCI: Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitors vs. Clopidogrel on Long-Term Ischemic Outcomes After PCI"

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