ISCHEMIA : la revascularisation complète montre un signal timide en faveur d’un bénéfice pronostique à 4 ans dans la coronaropathie stable

Publié le lundi 17 mai 2021

Auteur :
Orianne Weizman
Nancy

Relecture :
Pr Albert Hagège
Paris

En direct du congrès de l'ACC 2021

D'après la présentation de Gregg Stone (New York, États-Unis) : "Impact Of Completeness Of Revascularization On Clinical Outcomes In Patients With Stable Ischemic Heart Disease Treated With An Invasive Vs. Conservative Strategy: The ISCHEMIA Trial".

Contexte

Dans l’étude ISCHEMIA¹, plus de 5 000 patients issus de 320 sites et 37 pays présentant une coronaropathie stable avec ischémie modérée à sévère étaient randomisés entre une prise en charge invasive (angioplastie ou pontage aortocoronaire) associée au traitement médical optimal ou un traitement conservateur (traitement médical optimal seul). Le critère primaire de jugement était un critère composite de la mortalité cardiovasculaire, la survenue d’infarctus du myocarde, l’hospitalisation pour angor instable, insuffisance cardiaque ou arrêt cardiaque récupéré, qui n’avait pas montré de différence entre les deux groupes. Pourtant, parmi les patients traités de manière invasive, l’impact de la revascularisation complète sur le pronostic n’a pas encore été étudiée.

Méthodes

Dans le sous-groupe de patients de l’étude ISCHEMIA porteurs d’une coronaropathie chronique avec ischémie au moins modérée traités de manière invasive, les films de coronarographie ou comptes-rendus opératoires de pontages étaient relus et analysés. La revascularisation était considérée comme complète si toutes les lésions responsables d’une sténose significative (≥ 50 % d’un vaisseau de diamètre de référence ≥ 2,0 mm) étaient traitées. La revascularisation dite « fonctionnelle » était définie comme revascularisation de toutes les lésions responsables d’une ischémie selon un test invasif ou non invasif (et avec une sténose ≥ 70 % d’un vaisseau de diamètre de référence ≥ 2,0 mm). L’objectif était d’évaluer l’impact sur le pronostic de la revascularisation complète anatomique ou fonctionnelle par rapport à la revascularisation incomplète. Le second objectif était d’évaluer l’impact de la revascularisation complète dans le groupe traitement invasif par rapport au traitement conservateur.

Résultats

Parmi les 2 588 randomisés dans le bras invasif, une revascularisation complète anatomique ou fonctionnelle était réalisée chez 43,3 % et 58,3 % des patients, respectivement. Les facteurs indépendamment associés à cette revascularisation complète (quel que soit son type) étaient principalement anatomiques plutôt que cliniques (absence d’occlusion chronique, atteinte monotronculaire, excluant l’IVA proximale, peu calcifiée). Les patients bénéficiant d’une revascularisation complète anatomique et fonctionnelle présentaient numériquement moins d’évènements à 4 ans (-4,5 % et -3,7 % respectivement) comparés à ceux revascularisés de manière incomplète. Ce résultat n’était cependant plus statistiquement significatif après ajustement (Figures 1-A et Figure 1-B).

Via un score de propension puis une analyse temps-dépendante, les auteurs ont étudié l’impact de la revascularisation complète sur le pronostic, par rapport aux patients traités médicalement, sans montrer de différence significative après ajustement. Il existait toutefois un signal en faveur d’un bénéfice de la revascularisation anatomique sur les décès cardiovasculaires ou infarctus du myocarde à 4 ans (-3,5 % [-7,4 % - 0,2 %] d’évènements). La revascularisation complète dite « fonctionnelle » ne montrait pas de bénéfice cliniquement significatif à 4 ans (Figure 2).

Figure 1-A : association entre la revascularisation complète et le pronostic : résultats non ajustés

Figure 1-B : association entre la revascularisation complète et le pronostic : tableau avec résultats ajustés et non ajustés

Figure 2

Conclusions

Ces résultats suggèrent que, parmi des patients sélectionnés porteurs d’une coronaropathie chronique avec ischémie au moins modérée, le pronostic des patients bénéficiant d’une stratégie invasive pourrait être amélioré en cas de revascularisation complète. De plus, ces résultats suggèrent que la revascularisation anatomique semble donner de meilleurs résultats sur le pronostic que la revascularisation fonctionnelle. Ainsi, la possibilité de réussir une revascularisation anatomiquement complète pourrait être un critère de choix dans la sélection des patients bénéficiant d’une stratégie invasive ou conservatrice dans la coronaropathie chronique.

Références

Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020;382:1395–407. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915922.

Pour consulter le document complet en langue anglaise présenté lors de l'ACC et accéder aux résultats détaillés, cliquez ici : "ISCHEMIA: Completeness of Revascularization in SIHD With Invasive vs. Conservative Strategy"

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