HOST-EXAM : vers la fin de la monothérapie par aspirine en prévention secondaire ?

Publié le lundi 17 mai 2021

Auteur :
Guillaume Bonnet
Bordeaux

Relecture :
Pr Albert Hagège
Paris

En direct du congrès de l'ACC 2021

D'après la présentation de Hyo-Soo Kim (Séoul, Corée du Sud) : "Aspirin vs. clopidogrel during chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention: the host exam randomized controlled trial".

Publication synchrone dans The Lancet.

Introduction

La monothérapie antiplaquettaire optimale au long court post-angioplastie est toujours débattue. Les auteurs ont cherché à comparer l'efficacité et la sécurité de l'aspirine et du clopidogrel en monothérapie dans cette population.

Méthodes

C’est un essai multicentrique, ouvert, randomisé, sur 37 sites en Corée du Sud. Les patients ont bénéficié d’une bithérapie antiplaquettaire sans événement clinique pendant 6 à 18 mois après une angioplastie par stents actifs. Les patients ont été ensuite randomisés (1:1) entre clopidogrel 75 mg une fois par jour et aspirine 100 mg une fois par jour pendant 24 mois. Le critère de jugement principal était un composite de décès toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde non fatal, d'accident vasculaire cérébral, de réadmission due à un syndrome coronarien aigu et d'hémorragie de type 3 ou plus du Bleeding Academic Research Consortium (BARC), dans la population en intention de traiter.

Résultats

Entre 2014 et 2018, parmi les 5530 patients recrutés, 5438 (98%) patients ont été assignés entre clopidogrel (2710) ou aspirine (2728). Au cours du suivi de 24 mois, le critère de jugement principal est survenu chez 152 (5.7%) patients du groupe clopidogrel et 207 (7.7%) du groupe aspirine (HR 0.73 [95% CI 0.59-0.90] ; p=0-0035).

Les résultats étaient cohérents dans tous les sous-groupes de patients, quelles que soient les caractéristiques cliniques et angiographiques de départ. Cet effet bénéfique du clopidogrel a été observé dans les critères d'évaluation thrombotiques et hémorragiques.

Conclusion

L'étude HOST-EXAM montre que, par rapport à l'aspirine seule, le traitement d'entretien au clopidogrel au-delà de la période initiale de double antiplaquettaire en post-angioplastie est associé à une réduction d’évènements (un composite de décès toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde non fatal, d'accident vasculaire cérébral, de réadmission due à un syndrome coronarien aigu et d'hémorragie BARC de type 3 ou plus).

Commentaires

Cette étude remet en question la place de l'aspirine en prévention secondaire. Actuellement, les recommandations européennes et américaines préconisent toutes deux l'aspirine au long court en post-angioplastie. Dans notre pratique clinique, nous avons tendance à réserver le clopidogrel aux patients qui sont allergiques à l'aspirine ou qui ne peuvent pas tolérer l'aspirine à long terme.

Cependant, certaines questions restent à résoudre.

La dose utilisée dans l’étude était l’aspirine à 100mg /j, ce qui est plus élevé que les 75 mg généralement utilisés en Europe.
Un excès de décès par cancer dans le groupe clopidogrel qui pourrait être dû seulement au « jeu de hasard » de la randomisation ou à un effet protecteur documenté de l'aspirine sur certains cancers, en particulier le cancer colorectal.
L’applicabilité d’études basées sur des patients d’Asie de l’est vers des populations occidentales. Le paradoxe de l'Asie de l'Est est la conjonction d’un faible risque d'événements ischémiques associé à un risque beaucoup plus élevé d'événements hémorragiques, ce qui n'est pas nécessairement ce que nous voyons dans des populations occidentales.

D’autres études de plus large ampleur semblent nécessaires pour détrôner l'aspirine en prévention secondaire, mais la révolution de la monothérapie antithrombotique est en marche.

Pour consulter le document complet en langue anglaise présenté lors de l'ACC et accéder aux résultats détaillés, cliquez ici : "Aspirin vs. clopidogrel during chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention: the host exam randomized controlled trial".

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