L'optimisation du traitement en réanimation peut être améliorée avec la surveillance de la pression de perfusion tissulaire

Le choc circulatoire, l'une des causes les plus fréquentes d'admission en soins critiques, provient d'une pression sanguine et d'un flux sanguin insuffisants pour soutenir le fonctionnement d'un organe. Il peut être dû à une insuffisance cardiaque, une infection sévère ou sepsis, ou une hémorragie.

Des objectifs de pression artérielle généraux sont préconisés pour adapter le traitement en réanimation, mais les objectifs de pression artérielle individuels optimaux, pour des patients présentant diverses pathologies et comorbidités, restent incertains, soulignent Anand Chandrasekhar du Massachusetts Institute of Technology à Cambridge et ses collègues. De nombreuses études ont été menées et leurs résultats mettent en exergue le fait que la pression artérielle seule est insuffisante pour mesurer la perfusion tissulaire, et que de nouvelles approches sont nécessaires pour guider la prise en charge clinique, expliquent-ils.

La circulation systémique possède une pression de fermeture critique (Pcrit), c'est-à-dire un niveau de pression artérielle correspondant à l'arrêt du flux sanguin et de la circulation sanguine. Cette pression de fermeture critique doit être prise en compte, en plus de la pression artérielle moyenne, pour estimer la pression de perfusion réelle, soulignent les auteurs. Elle peut fournir une mesure fondamentale du tonus vasculaire en réponse à la maladie ou au traitement, mais n'a jamais pu être mesurée auparavant en routine lors d'une prise en charge clinique.

Les chercheurs ont développé une méthode permettant d'estimer en continu la pression de fermeture critique de la circulation systémique, à partir de la surveillance de la pression artérielle standard. Ils ont ensuite défini le concept de pression de perfusion tissulaire, comme la différence entre la pression artérielle moyenne et la Pcrit, et ont analysé ce paramètre chez près de 6.000 patients de réanimation de chirurgie cardiaque, l'ont caractérisé par rapport aux autres mesures hémodynamiques couramment utilisées, dont la pression artérielle moyenne, la résistance vasculaire systémique et le débit cardiaque.

Ils ont ensuite démontré la relation entre la pression de perfusion tissulaire et l'évolution clinique de patients de soins critiques, puis validé le pouvoir prédictif de risque de ce paramètre sur une cohorte externe de plus de 800 patients.
La pression de perfusion tissulaire permet de prédire le risque de décès, la durée d'hospitalisation et les niveaux maximum de lactate sanguins, en fournissant des informations supplémentaires discriminantes en plus de la pression artérielle moyenne, chez les patients de soins critiques pris en charge selon les cibles hémodynamiques standard.

Les chercheurs présentent plusieurs vignettes de patients illustrant l'utilité de la pression de perfusion tissulaire comme mesure hémodynamique supplémentaire. L'une d'elles concerne une patiente septuagénaire, atteinte de sténose aortique sévère, valvulopathie mitrale calcifiée et maladie coronaire, ayant reçu un remplacement de valve aortique, de valve mitrale et un pontage coronaire.

Elle a présenté des complications postopératoires: dysfonction ventriculaire droite, fibrillation atriale et choc circulatoire profond avec acidose. Elle était hémodynamiquement instable, avec une Pcrit élevée et une pression de perfusion tissulaire basse. La réanimation liquidienne, les traitements vasoactifs et la résolution de la fibrillation atriale ont permis une amélioration hémodynamique après six heures, avec une diminution concomitante de la Pcrit et une augmentation de la pression de perfusion tissulaire, ainsi qu'un pic à retardement, suivi d'une chute, des niveaux de lactate.

"Il faut noter que la variabilité de la pression artérielle moyenne ne suivait pas complètement celle de la Pcrit et de la pression de perfusion tissulaire, ce qui reflète le fait que ces mesures apportent des informations supplémentaires pour distinguer la trajectoire et la réponse au traitement", soulignent les auteurs.

"Ces résultats indiquent que la pression de perfusion tissulaire peut fournir une cible supplémentaire d'optimisation de la pression artérielle chez les patients en choc circulatoire", concluent-ils.

(Nature Medicine, publication du 7 août)

Source: APMnews