Hypolipémiants : comment prescrire ?

Auteur :

Anne Charon
Service d'endocrinologie-métabolisme, Hôpital Pitié-Salpêtrière (APHP) et Institut Hospitalo-Universitaire cardiométabolique, Paris

La modification du mode de vie avec un rééquilibrage alimentaire est à envisager chez tous les patients. On peut recommander aux patients des aliments responsables d’une baisse de LDL-c à favoriser au quotidien dans l’alimentation. À titre d’exemple, il est important d’apporter des légumes crus et cuits, préférer les lentilles, haricots, fèves, petit-pois. Les poissons et la volaille (sans peau) sont à favoriser par rapport aux bœufs, porcs, fruits de mer ou encore crustacés. Éviter les fritures, et insister sur les cuissons vapeur, griller ou bouillir.

Lorsque l’objectif de LDL-c n’est pas atteint (en fonction du risque cardiovasculaire), il est licite de prescrire un hypolipémiant.

Certaines recommandations sont à respecter pour toute instauration d’hypolipémiant :

• Il est recommandé de prescrire une statine de haute intensité (Tableau 1) jusqu'à la dose la plus élevée tolérée pour atteindre les objectifs fixés pour le niveau de risque spécifique.
• Si l'objectif n'est pas atteint avec la dose maximale tolérée d'une statine, l'association avec l'ézétimibe est recommandée.
• Si aucune statine n'est tolérée à aucune posologie, l'ézétimibe peut être envisagé.
• Très récemment, les anticorps monoclonaux anti-PCSK9 (evolocumab ou alirocumab) sont remboursés depuis juillet 2020 dans deux situations différentes :
  • Hypercholestérolémie familiale homozygote chez l’adulte et l’enfant à partir de 12 ans ;
  • Hypercholestérolémie familiale hétérozygote sous LDL-aphérèse ;
  • Hypercholestérolémie primaire et dyslipidémie mixte chez l’adulte non à l’objectif malgré un traitement hypocholestérolémiant à dose maximale tolérée, ayant un antécédent de syndrome coronarien aiguë récent ou bien en prévention secondaire pour tout évènement vasculaire coronarien, cérébral ou des membres inférieurs.
• Si l'objectif n'est pas atteint, une association de statines avec un chélateur des acides biliaires peut être envisagée.

L’EAS-ESC 2019 rappelle l’intensité des différentes thérapies hypolipémiantes, décrit dans le tableau ci-dessous, afin d’aider à la prescription.

Notons la puissance de l’association d’une statine de forte intensité avec l’ézétimibe.

Tableau 1 : intensité des thérapies hypolipémiantes

NB: la dose de simvastatine à 80 mg par jour est seulement recommandée pour les patients ayant une hypercholestérolémie sévère et à risque élevé de complications cardiovasculaires, n'ayant pas atteint l'objectif thérapeutique avec une posologie plus faible et lorsque que le bénéfice clinique attendu est supérieur au risque potentiel.

Ce traitement hypolipémiant ne doit pas être dissocié de la prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire. Comme sus-cité, un rééquilibrage alimentaire est de mise, mais aussi un sevrage tabagique avec la pratique d’une activité physique. Les patients présentant une dyslipidémie doivent avoir une tension artérielle et un diabète contrôlés, le cas échéant.

En pratique, lors de la prescription d’une statine, il est conseillé de débuter avec une molécule puissante mais à basse dose, du fait de la dose-dépendance des effets secondaires. En termes de baisse des taux de cholestérol, l’efficacité des statines reste assez variable entre chaque individu (il y a aura d’hyper-répondeurs et de mauvais répondeurs).

Le monitoring des CPK n’est pas conseillé ; par contre, un dosage des ASAT et ALAT peut être réalisé à 2-3 mois du début de la statine. En ce qui concerne l’augmentation de la dose de la statine, cette-ci est la première démarche à faire avant d’introduire un deuxième médicament. Cependant, la baisse supplémentaire après doublement de dose de statine ne s’élève qu’à 6%, comparé au 15-20 % de baisse supplémentaire lié à l’ajout d’un traitement de deuxième ligne.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Dyslipidémies : quand prescrire et pour quelles cibles ?"

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