Inflammation et risque résiduel dans les maladies cardiovasculaires

L’inflammation s’est imposée au cours des dernières années comme une composante majeure du risque cardiovasculaire résiduel. Son rôle est particulièrement bien établi dans les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses, où la hsCRP apporte une information pronostique complémentaire aux facteurs de risque traditionnels et permet d’identifier un risque inflammatoire persistant malgré les traitements de prévention secondaire. Cette capacité pronostique a été soulignée par le consensus clinique de l’association de soins CV aigus (Acute CV Care) de l’ESC sur l’inflammation dans les syndromes coronariens. 

Mais l’inflammation dépasse largement le champ de l’athérosclérose. Dans l’insuffisance cardiaque également, elle apparaît comme un phénomène fréquent et ubiquitaire. En effet, les données de POSEIDON montrent qu’une hsCRP ≥2 mg/L est retrouvée chez près de 40 % des patients, sur l’ensemble du spectre de la fraction d’éjection (alors que nous anticipions une prédominance en insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée). L’obésité et les comorbidités cardio-rénales-métaboliques semblent être les déterminants majeurs de cette activation inflammatoire.

Pour autant, identifier un risque inflammatoire ne signifie pas nécessairement que toute inflammation constitue une cible thérapeutique. ZEUS vient utilement nous le rappeler : malgré une inhibition marquée de la voie IL-6 et une réduction de la hsCRP, le ziltivekimab n’a pas réduit les événements cardiovasculaires majeurs chez des patients atteints d’ASCVD, de maladie rénale chronique et présentant une hsCRP élevée. Les essais en insuffisance cardiaque ont aussi été arrêtés pour absence de bénéfice. À ce jour cependant, ces résultats restent toutefois limités aux données communiquées par le promoteur, dans l’attente de leur présentation scientifique complète.

Faut-il pour autant jeter le bébé avec l’eau du bain ? Probablement pas. Ces résultats posent surtout une question devenue centrale : toutes les inflammations cardiovasculaires se valent-elles ? La hsCRP pourrait identifier un risque sans nécessairement en révéler la cause. Obésité, dysfonction rénale, athérosclérose ou insuffisance cardiaque peuvent probablement impliquer des voies inflammatoires différentes. Identifier leur origine, leurs mécanismes et les patients chez lesquels elles jouent réellement un rôle causal constitue désormais l’un des enjeux majeurs pour faire de l’inflammation une véritable cible en médecine cardiovasculaire. À la lumière des résultats récents des essais, la prochaine étape reposera vraisemblablement davantage sur une médecine de précision, capable d’identifier les voies inflammatoires pertinentes chez chaque patient, que sur une approche "tout-venant" fondée sur un marqueur simple de routine comme la CRP.

Pr Nicolas Girerd, rédacteur en chef du dossier

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