Actualités de l'anticoagulation à l'ESC 2026

Publié le mercredi 23 septembre 2026

Anticoagulation en 2026 : traiter le bon patient avec la juste intensité

Avant même l’ESC 2026, l’étude COBRRA, publiée en mars 2026 avait rappelé que tous les AOD ne sont pas nécessairement équivalents. Chez 2 760 patients ayant une maladie thromboembolique veineuse aiguë, l’apixaban a réduit de plus de moitié les saignements cliniquement pertinents à trois mois comparativement au rivaroxaban (3,3 % contre 7,1 % ; RR 0,46), sans signal de différence d’efficacité. Ce premier essai randomisé comparant directement ces deux AOD souligne que le choix de la molécule compte, au-delà de la seule décision d’anticoaguler.

Les études présentées à l’ESC ont prolongé cette évolution vers une thérapeutique antithrombotique plus individualisée : chez qui anticoaguler, à quelle étape et avec quelle intensité ? Ce dossier revient sur trois d’entre elles, chacune présentée dans une vidéo donnant directement la parole à l’un de ses auteurs.

SINGLE-AF apporte une réponse attendue chez les patients ayant une fibrillation atriale (FA) et un risque thromboembolique intermédiaire, défini par un seul facteur de risque non lié au sexe. Parmi 1 803 patients randomisés, le critère combinant AVC, embolie systémique, hémorragie majeure ou décès cardiovasculaire à deux ans est survenu chez 0,5 % des patients sous AOD, contre 1,5 % sans anticoagulation (HR 0,31). Les AVC étaient moins nombreux (3 contre 10), sans excès d’hémorragies majeures. Malgré le faible nombre d’événements et une population exclusivement sud-coréenne, SINGLE-AF fournit le premier argument randomisé en faveur des AOD dans cette situation fréquente. Il renforce l’idée qu’un score CHA₂DS₂-VA égal à 1 doit conduire à envisager activement l’anticoagulation.

Après fermeture percutanée de l’auricule gauche (FPAC) chez les patients avec FA, la question est inverse : comment protéger le dispositif sans exposer davantage des patients à haut risque hémorragique ? Une triple analyse observationnelle avec appariement 1 :1, conduite dans le vaste réseau international de données de santé TriNetX, a comparé AOD à dose réduite, bithérapie et monothérapie antiplaquettaires après FPAC. Après appariement, les deux stratégies simplifiées étaient associées à un meilleur « bénéfice clinique net » que la bithérapie, principalement par un risque moindre de saignements, sans avantage clair des AOD à dose réduite sur la monothérapie antiplaquettaire. Ces résultats observationnels appellent une confirmation par essai randomisé.

Enfin, ACASA-TAVI ouvre de nouvelles perspectives pour les AOD après TAVI. Chez 360 patients sans indication formelle d’anticoagulation, un anti Xa administré seul a réduit de 28,6 % à 16,2 % la thrombose infraclinique des feuillets valvulaires à 12 mois, comparativement à l’aspirine, sans compromettre la sécurité clinique. Ces résultats suggèrent qu’une monothérapie par AOD pourrait prévenir efficacement la thrombose valvulaire, en évitant les associations antithrombotiques qui avaient probablement contribué aux résultats défavorables d’études antérieures. Si la portée clinique à long terme d’une amélioration scanographique reste à préciser, ACASA-TAVI pourrait ouvrir une nouvelle indication aux AOD, notamment dans une population TAVI plus jeune, chez laquelle la durabilité valvulaire devient essentielle.

Avec ces études, une même direction se dessine : choisir la bonne molécule, renforcer le traitement lorsque son bénéfice est établi, l’alléger lorsque son accumulation augmente trop le risque hémorragique, et explorer de nouvelles indications grâce à des stratégies simples et mieux ciblées.

Pr Laurent Fauchier, rédacteur en chef du dossier