L’arbre qui cache la forêt : de l’AVC à l’endocardite, l’autre face du risque embolique

Une fillette âgée de 12 ans, sans antécédent pathologique notable, est hospitalisée pour un trouble de la conscience dans un contexte fébrile.

• Altération de l’état général, dyspnéique et tachycarde.
• Biologie : 
  • CRP : 90 mg/l,
  • GB : 15 000,
  • Hb : 8 g/l.
• Hémocultures négatives.

Imagerie du cas clinique "De l’AVC à l’endocardite, l’autre face du risque embolique"

Scanner et ECG

Le scanner cérébral a mis en évidence une ischémie cérébrale, motivant la réalisation d'un bilan étiologique cardiaque.

Echocardiographie

Valve mitrale : grosse végétation, très mobile qui prolabe dans l’OG

Valve aortique : plusieurs végétations, très mobiles et de tailles différentes 

• Végétations de grande taille dont les plus volumineuses sur la valve aortique mesurant 22 mm et celle sur la mitrale mesurant 20 mm avec un haut risque embolique.
• Aspect des valves remaniées, et rétractées compatible avec un aspect rhumatismale des valves.
• Contexte endémique du rhumatisme cardiaque dans notre région chez une adolescente de 12 ans.

Diagnostic

Endocardite infectieuse multiple compliquée d’un AVC ischémique

Quelle stratégie thérapeutique proposeriez-vous chez cette adolescente de 12 ans ?

• Quand programmer la chirurgie et comment gérer le risque opératoire ?
• Quelle durée d'antibiothérapie envisager ?
• Faut-il privilégier une réparation ou un remplacement valvulaire ?
• Quel type de prothèse choisir chez une patiente aussi jeune ? Mécanique ou biologique ?
• Comment intégrer la difficulté de la gestion du traitement anticoagulant à vie chez une adolescente de 12 ans ?

Notre patiente a été opérée le quatrième jour après son admission. Elle a bénéficié d’un double remplacement valvulaire mitro-aortique par des prothèses mécaniques, avec des suites opératoires simples, a reçu un traitement antibiotique adapté.

Elle a été libérée six semaines après son admission.

Evolution

La patiente se porte bien, à l’exception de petites séquelles neurologiques. Un scanner cérébral de contrôle a été réalisé, objectivant une hydrocéphalie.

Elle a été réadressée à la neurologie pour avis et évaluation, ainsi qu'un éventuel drainage.

Echocardiographie de contrôle 3 mois après la chirurgie

• Bonne mobilité des ailettes des prothèses mécaniques mitro-aortiques,
• Bonne fonction systolique biventriculaire.

• Les prothèses mitro-aortiques : des gradients normaux

Discussion

• Endocardite infectieuse = complication majeure de la valvulopathie.
• AVC ischémique = aggravation du pronostic et défi pour l’anticoagulation.
• Enfant = suivi anticoagulant difficile → risque hémorragique accru.
• Prothèses mécaniques → contraintes d’anticoagulation.
• Valvulopathie rheumatismale jeune âge → encore prévalente dans certaines régions.
• Nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire pour optimiser la prise en charge.