Complication rare d’un remplacement valvulaire mitral évoluant à bas bruit

Présentation du cas

Homme de 41 ans 

Historique:

• 2023 : 
  • Opéré pour un remplacement valvulaire mitral (RVM) par une prothèse mécanique en Novembre sur une insuffisance mitrale (IM) rhumatismale sévère,
  • Post-opératoire simple.
• 2025 :
  • Dernière échocardiographie de contrôle en Juin : prothèse fonctionnelle, FEVG à 48%,
  • Hospitalisé en Octobre pour une dyspnée stade IV de NYHA évoluant depuis 2 semaines. 

ETT - Urgences

Prothèse normale 
Dysfonction systolique biventriculaire sévère

 

 

Échocardiographie transœsophagienne (ETO)

À l’ETO en coupe 0 degré : formation polylobés intra-OG dont l’aspect évoquant une cavité pseudo-anévrismale avec une fine membrane qui sépare cette cavité de la cavité atriale.

La dysfonction biventriculaire sévère explique-t-elle à elle seule la présentation clinique de ce patient ?

Et vous ?

Quel diagnostic et quelle prise en charge proposeriez-vous devant cette image intra-auriculaire gauche inhabituelle ?

Diagnostic

L’ETT montre une cavité paraventriculaire reliée au ventricule gauche par un collet étroit, renforçant l’hypothèse d’un pseudo-anévrisme ; une fine membrane la sépare de l’oreillette gauche. Le Doppler couleur objective un flux de communication entre le VG et cette cavité, compatible avec un pseudo-anévrisme fonctionnel.

Le scanner cardiaque montre une cavité paraventriculaire en regard de l’oreillette gauche, séparée de celle-ci par une fine structure membraneuse, et communiquant avec le ventricule gauche par un collet, en faveur d’un pseudo-anévrisme du ventricule gauche. L’oreillette gauche apparaît de morphologie normale avec ses veines pulmonaires afférentes, tandis que la poche pseudo-anévrismale est nettement individualisée en position adjacente.

 

 

Prise en charge thérapeutique

Le patient a été hospitalisé pour stabilisation d’une insuffisance cardiaque sévère par diurétiques et traitement optimal.
Après amélioration clinique, le dossier a été transféré en chirurgie cardiovasculaire.
Une évaluation médico-chirurgicale a été engagée pour discuter la cure du pseudo-anévrisme du VG, en tenant compte de la dysfonction biventriculaire et du risque opératoire.
 

Discussion

Le pseudo-anévrisme du ventricule gauche est une complication rare et tardive après chirurgie valvulaire mitrale. Il résulte de la rupture de la paroi du ventricule dans le péricarde adhérant, constituant ainsi une cavité dont le mur est dépourvu d’éléments myocardiques et communique avec le ventricule par un large collet.
Sa présentation clinique reste peu spécifique avec une évolution spontanée insidieuse qui se fait le plus souvent vers la rupture avec mort subite par tamponnade.
 

Le mécanisme de formation du pseudo-anévrisme reste incertain, mais résulte très probablement d’un traumatisme peropératoire. Roberts et Morrow suggèrent que les manœuvres d’excision de la valve pourraient, lorsque la procédure est difficile, entraîner un traumatisme de la paroi libre du ventricule, à l’origine du développement du pseudo-anévrisme. D’autres causes évoquées incluent :

• une prothèse valvulaire surdimensionnée,
• un retrait excessif de calcium au niveau de l’anneau,
• ou encore une augmentation du stress pariétal ventriculaire gauche spontané. 
   

L’échographie cardiaque reste l’examen de choix pour le dépistage et l’évaluation de cette pathologie.
 

La TDM cardiaque contribue à localiser le siège exact du pseudo-anévrisme et à apprécier ses rapports avec les structures adjacentes. 
 

Les données de séries de patients ont montré une survie moyenne de 156 semaines chez 6 % de patients traités de manière conservateur, contre 90 % à un an et 75 % à 4 ans après traitement chirurgical avec un risque de mort subite proportionnel à la gravité de l’insuffisance cardiaque, du degré́ de dysfonction ventriculaire gauche résiduel.