Quels sont les bénéfices de l’ajout du sacubitril/valsartan en cas d’insuffisance cardiaque à FEVG préservée avec insuffisance mitrale atriale ?

Messages clés de l’étude PRAISE-MR à l’HFA 2026

• L’insuffisance mitrale secondaire atriale ou AFMR est fréquente (1 patient sur 4) en cas d’insuffisance cardiaque à FEVG préservée et est associée à une augmentation de la morbi/mortalité. Cependant, sa prise en charge (médicamenteuse et/ou interventionnelle) reste difficile¹,
• L’étude PRAISE-MR montre que chez ces patients, l’ajout d’un traitement par sacubitril/valsartan (en plus d’un traitement par gliflozine, antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes et d’un contrôle de la FA le cas échéant), réduisait significativement la pente PAPm/débit cardiaque à l’effort, le pic de VO2, la réponse au questionnaire de qualité de vie KCCQ et statut fonctionnel du patient,
• Échographiquement, on ne notait pas de différence sur la sévérité de l’AFMR au repos mais une moindre aggravation de celle-ci à l’effort, ainsi qu’un remodelage bénéfique atrial et ventriculaire avec le sacubitril/valsartan,
• Le sacubitril/valsartan apparaît donc être une option thérapeutique sérieuse en plus d’un traitement médical bien conduit chez ces patients.

L’insuffisance mitrale secondaire (ou AFMR), constitue un phénotype distinct de l’insuffisance mitrale secondaire ventriculaire. Alors que cette dernière, dominée par le remodelage du VG, bénéficie aujourd’hui de plusieurs essais randomisés guidant sa prise en charge, la prise en charge de l’AFMR, caractérisée par une dilatation atriale et annulaire en l’absence de dysfonction systolique du VG, reste nettement plus difficile.

Or, ce phénotype est fréquent (≈ 25 % en cas d’insuffisance cardiaque à FEVG préservée), souvent associé à la fibrillation atriale, et est associé à une moins bonne tolérance à l’effort et à un pronostic plus défavorable.

L’hypothèse de l’étude PRAISE-MR repose sur les effets pléiotropes du sacubitril/valsartan : réduction de la précharge et de la postcharge, action sur le remodelage atrial, amélioration potentielle de la coaptation mitrale via la diminution des pressions de remplissage et la réduction du volume de l’OG pour améliorer l’AFMR (Figure 1).

Figure 1 : mécanismes de l’IM secondaire atriale dans l’IC à FEVG préservée et potentiel intérêt du sacubitril/valsartan

Méthodologie de l’étude PRAISE-MR

PRAISE-MR est un essai belge multicentrique, prospectif, randomisé 1:1, en ouvert avec évaluation en aveugle des critères de jugement (design PROBE). Cette étude a inclus des patients de plus de 40 ans, avec une IC-FEP symptomatiques (NYHA II-III), une FEVG ≥ 50 % et avec une AFMR au moins modérée. 84 patients au total ont été randomisés (âge moyen 74 ans, 71 % de femmes).

Après une phase de stabilisation préalable de 2 mois comprenant l’initiation ou optimisation d’un iSGLT2, d’un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes et optimisation de la fibrillation atriale, les patients étaient randomisés entre :

• Bras expérimental : sacubitril/valsartan en plus du traitement médical optimal,
• Bras contrôle : traitement médical optimal.

Une évaluation par CPET couplée à une échocardiographie d’effort avait lieu à l’inclusion et à 6 mois (Figure 2).

Figure 2 : schéma de l’étude PRAISE-MR

Le critère de jugement principal était la variation de la pente PAPm/débit cardiaque à l’effort (mPAP/CO slope) qui est une mesure non invasive des résistances pulmonaires totales à l’effort. Cette pente est le reflet hémodynamique de l’AFMR sur le lit vasculaire pulmonaire post et pré-capillaire. Une pente > 3 mmHg/L/min définit généralement un profil hémodynamique à plus haut risque.

Les critères d’évaluation secondaires comportaient la sévérité de l’AFMR au repos et à l’effort, le volume et la fonction de l’OG, le strain longitudinal global du VG, le pic de VO₂, les peptides natriurétiques, le questionnaire KCCQ et la tolérance du traitement.

Principaux résultats de l’étude PRAISE-MR

Concernant le critère principal, l’étude démontre une réduction significative de la pente PAPm/débit cardiaque à 6 mois dans le bras sacubitril/valsartan avec une différence ajustée d’environ - 0,93 mmHg/L/min entre les deux bras (p-interaction = 0,035).

Sur les critères secondaires :

• La sévérité de l’AFMR au repos n’est pas différente entre les deux bras à 6 mois, bien qu’une réduction de sévérité ait été observée dans l’ensemble de la cohorte au cours de l’étude (p = 0,973),
• La sévérité de l’AFMR à l’effort montre un signal en faveur du sacubitril/valsartan avec une moindre majoration à l’effort de la SOR et du volume régurgité, autrement dit, une stabilisation dynamique à l’effort (p = 0,020),
• Le remodelage inverse montre une diminution du volume de l’OG (p < 0,001) avec une amélioration du strain longitudinal global du VG (p = 0,003) et une baisse significative des peptides natriurétiques (p < 0,001),
• Le statut fonctionnel est amélioré avec une amélioration du KCCQ (p = 0,002) et une augmentation du pic de VO₂ (p = 0,002),
• Il n’y a pas eu de différence significative de la pression artérielle en MAPA entre les deux bras, ni à l’inclusion ni à 6 mois.

Le sacubitril/valsartan a été bien toléré puisque 60 % des patients ont atteint la dose cible la plus élevée (2 fois par jour). L’hypotension symptomatique a été le principal motif limitant la titration chez les 40 % restants.

L’étude présente néanmoins des limites telles que le faible de l’échantillon, la randomisation en ouvert, un suivi court de 6 mois et un critère de jugement intermédiaire.