Radiothérapie : la cardiotoxicité appartient-elle au passé ?

Une session animée tel un combat de ring entre les Drs Maraldo (Danemark) et Duane (Dublin) sur la persistance/disparition de la cardiotoxicité radio-induite à l’ère des nouvelles techniques.

Réduction de la dose moyenne au cœur

Les nouvelles techniques de radiothérapie, telles que la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité ou inspiration profonde bloquée, permettent de limiter l’exposition du cœur à la radiothérapie, avec une baisse de 40 à 70 % de la dose moyenne au cœur, laissant présager une baisse de la cardiotoxicité. Cependant, les complications cardiovasculaires post radiothérapie sont tardives et l’on ne peut, aujourd’hui, évaluer de façon certaine le bénéfice de ces nouvelles techniques.

La détermination des doses aux sous structures cardiaques est devenue un enjeu majeur en radiothérapie moderne. De nombreuses études ont démontré que la « dose aux sous structures » est mieux corrélée au risque de complications cardiovasculaires radio-induites que la « dose moyenne au cœur ». La difficulté actuelle réside dans la délinéation des sous structures cardiaques : pas de définition consensuelle de contourage avec une reproductibilité imparfaite, chronophage, forte variabilité inter observateur. Par ailleurs, il n’existe pas de seuil validé pour les sous structures.

Enfin, la protonthérapie conduit à une réduction significative de la dose moyenne au cœur, mais une seule étude semble avoir démontré un impact clinique significatif dans le cancer de l’œsophage (Wang X. et al Cancers 2022), avec une réduction des évènements cardiovasculaires de grade 3. Les limites de cette technique tiennent à l’accès encore restreint des centres à cet accélérateur à haute énergie et à des indications limitées à certains types de cancers.

Radiothérapie ablative des tachycardies ventriculaires : quelle place aujourd’hui ?

La session s’est poursuivie par une mise à jour dans la radiothérapie ablative des tachycardies ventriculaires par le Pr Merino de Madrid. A-t-il réussi à convaincre sur l’élargissement des indications de la STAR ?

La radiothérapie ablative des tachycardies ventriculaires ou stereotactic arrythmias radioablation body radiation therapy (STAR) constitue une option thérapeutique nouvelle, non-invasive et prometteuse pour les troubles rythmiques ventriculaires. Elle a été appliquée chez des patients hautement sélectionnés, principalement comme procédure de dernier recours, lorsque les (multiples) ablations par cathéter, associées aux médicaments antiarythmiques, ne permettaient pas de contrôler les arythmies ventriculaires.

Malgré son utilisation clinique croissante, les connaissances restent limitées concernant la réponse aiguë et à long terme du myocarde sain et pathologique à la STAR. La toxicité aiguë semble relativement faible, mais les effets indésirables tardifs potentiels pourraient être sous-déclarés (notamment la fistule atrio-oesophagienne).

Parmi les études publiées, les informations méthodologiques restent souvent limitées. Plusieurs paramètres varient d’une étude à l’autre, notamment :

• la sélection des patients
• la définition du volume cible
• les méthodes de détermination et de transfert de ce volume
• les techniques de planification et d’exécution du traitement

Cette hétérogénéité complique la mise en commun des données et limite les comparaisons entre études.

De plus, la STAR nécessite une collaboration étroite et nouvelle entre les cardiologues électrophysiologistes et les radiothérapeutes, facilitée par des connaissances partagées dans le domaine d’expertise de chaque collaborateur ainsi qu’un langage commun.  

Une déclaration de consensus clinique a donc été publiée et fournit une définition uniforme des volumes cibles cardiaques. Elle vise à donner des recommandations concernant la sélection des patients pour la STAR ainsi que des conseils pour une identification optimale du volume cible cardiaque sur la base des preuves disponibles.

Au total, la STAR reste une option de « sauvetage » et n’est pas à une intervention de première ligne.

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