Les résultats de l’étude « FUTURE » sur la technique endocoronaire FFR

Mis à jour le mercredi 5 septembre 2018
dans

Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Aurélien Villecourt

 

 

Une analyse proposée par Aurélien Villecourt (Reims), membre du CCF.

 

La FFR (Fractional Flow Reserve) est une technique endocoronaire permettant l’analyse fonctionnelle de l’ischémie myocardique secondaire à une lésion coronaire. Considérée comme le gold-standard, elle reste recommandée lors de l’ESC 2018 afin de guider la stratégie de revascularisation chez les patients atteints d’une coronaropathie pluri-tronculaire éligible à l’angioplastie (IIaB).

La FFR permet souvent de revoir à la baisse la sévérité d’une lésion coronaire par rapport à son appréciation angiographique et ainsi de diminuer le nombre d’angioplasties de lésions non fonctionnellement significatives. En effet, l’étude FUTURE (FUnctional Testing Underlying REvascularization), présentée initialement à l’AHA en Novembre 2016, faisait suite aux précédents registres, dans lesquels moins de 50% des coronaropathies pluri-tronculaires étaient réellement significatives en FFR (<0,80), avec une modification de la stratégie de revascularisation chez près de 4 patients sur 10.

L'objectif de cette étude était de tester l’apport de la FFR dans le choix de la stratégie de revascularisation (angioplastie, revascularisation chirurgicale ou traitement médical seul) et l’amélioration du pronostic par rapport à la prise en charge angiographique traditionnelle.

Méthodes

Il s’agissait d’une étude de supériorité, multicentrique, prospective, randomisée et contrôlée réalisée dans 31 centres français, sous la direction du Professeur Rioufol (Lyon, FR). Les auteurs recherchaient une réduction de 30% du risque relatif des évènements cardiovasculaires majeurs (MACE) dans le groupe FFR nécessitant le recrutement de 1728 patients.

Le critère de jugement principal était un critère composite regroupant la mortalité toutes-causes, la survenue d’un infarctus du myocarde, une nouvelle revascularisation ou un AVC à un an de suivi.

Les patients tout-venant avec un angor stable ou stabilisé, lié à une coronaropathie pluri-tronculaire (sténose >50%) et touchant l’IVA étaient inclus au moment de l’angiographie et randomisés en deux groupes en 1 pour 1 : les patients guidés par la FFR contrôlés à une stratégie conventionnelle angio-guidée (figure 1). Etaient exclus les SCA ST+ de moins de 12h et les patients indemnes de lésion sur l’IVA ou contre-indiqués à la FFR.

Design de l'étude FUTURE ESC 2018

Figure 1 : Design de l’étude FUTURE

Les lésions significatives en FFR (<0,80) dans le premier groupe, ou dont la lésion était >50% en angiographie dans le groupe conventionnel, étaient traitées par angioplastie ou revascularisation chirurgicale associée à un traitement médical optimal ou encore par traitement médical optimal seul selon les pratiques locales.

Fait marquant

Cette étude a été interrompue prématurément à la demande de la DSMB (Drug Safety Monitoring Board) après le recrutement de 938 patients, en raison d’une surmortalité inattendue dans le groupe FFR (17 versus 7 dans le groupe contrôle, p=0,02) dont 70% de causes cardiovasculaires (figure 2). Ces décès n’étaient pas reliés à la procédure elle-même.

Incidences cumulées du critère composite principal et de la mortalité toutes causes dans l’étude FUTURE
Incidences cumulées du critère composite principal et de la mortalité toutes causes dans l’étude FUTURE

Figure 2 : Incidences cumulées du critère composite principal et de la mortalité toutes causes dans l’étude FUTURE

Résultats

Parmi les patients préalablement inclus, 937 patients ont tout de même été suivis durant un an avec une analyse en intention de traiter, dont les résultats finaux ont été présentés par Gilles Rioufol lors de l’ESC 2018 à Munich.

Les groupes étaient comparables, tous-deux à haut risque cardiovasculaire et composés à plus de 80% d’hommes avec un âge moyen de 65 ans, dont environ 30% de diabétiques et 20% d’antécédents d’infarctus. Plus de 45% étaient inclus à l’occasion d’un syndrome coronaire aigu dont 20% sous forme d’un ST+. La FEVG était équivalente entre les deux groupes, aux alentours de 55%.

La coronarographie confirmait le caractère complexe des coronaropathies, avec plus de 50% de patients tritronculaires et des scores SYNTAX voisins de 18, sans disparité dans les deux groupes. Parmi le groupe testé, 43% des patients avaient une FFR supérieure à 0,80.

On remarque que le groupe FFR a eu recours à moins d’angioplasties que le groupe angiographie (71% versus 79%, p=0,002) au profit du traitement médical optimal seul, deux fois plus important dans le groupe contrôle. De façon surprenante, il n’y avait que 12% revascularisation chirurgicale dans chacun des groupes et la grande majorité des angioplasties ont été réalisées ad-hoc (figure 3).

Histogrammes des décisions thérapeutiques dans les groupes randomisés de l’étude FUTURE

Figure 3 : Histogrammes des décisions thérapeutiques dans les groupes randomisés de l’étude FUTURE

L’analyse finale en ITT ne retrouve pas de différence significative en ce qui concerne le critère de jugement principal composite (14,6% pour le groupe FFR versus 14,4% pour le groupe conventionnel, HR 0,97, IC 95% 0,69-1,36) (figure 2). Ces résultats sont identiques à deux ans de suivis.

En ce qui concerne les critères secondaires, il n’y avait pas de différence significative pour les décès cardiovasculaires, infarctus, AVC ou revascularisation additionnelle. Cependant, la mortalité toutes-causes restait plus importante dans le groupe FFR (tableau 1).

Dans l’analyse en sous-groupes, il n’y avait pas de différence en ce qui concerne la population diabétique ou la stratégie thérapeutique choisie, pour la survenue d’évènements du critère principal. En revanche, il y avait davantage d’issues défavorables pour le groupe FFR dans l’angor stable et chez les patients avec un score SYNTAX >32.

Pour ce qui est de l’analyse des cas décédés uniquement, on remarque que le groupe FFR comportait des patients plus sévères avec de nombreux tritronculaires (82% contre 14%), un score SYNTAX en moyenne plus élevé dont 17,4% de scores >32 contre 0 dans le groupe contrôle. Ces patients décédés du groupe FFR ont d’ailleurs été plus souvent eu recours à l’angioplastie (tableau 2).

Résultats d’analyse en ITT à un an des critères primaires et secondaires et détails des cas décédés de morts toutes-causes dans l’étude FUTURE
Résultats d’analyse en ITT à un an des critères primaires et secondaires et détails des cas décédés de morts toutes-causes dans l’étude FUTURE

Tableau 1 (gauche) : Résultats d’analyse en ITT à un an des critères primaires et secondaires dans l’étude FUTURE
Tableau 2 (droite) : Détails des cas décédés de morts toutes-causes dans l’étude FUTURE

Conclusion

De façon similaire aux précédentes études, la stratégie guidée par FFR diminue le taux de revascularisations, largement dominées par l’angioplastie.

La décision thérapeutique de revascularisation basée sur la FFR chez le coronarien pluri-tronculaire « tout-venant » n’a pas montré son efficacité à un an concernant le critère de jugement principal (mortalité toute cause, infarctus du myocarde, nouvelle revascularisation, AVC).

Les résultats finaux de l’étude FUTURE, interrompue prématurément en raison d’une surmortalité, laisse quelques questions en suspens.

Les auteurs proposent plusieurs hypothèses pour expliquer cette augmentation de mortalité toutes-causes : un taux de revascularisation chirurgicale plus faible que ce qui était attendu dans les deux groupes, un taux plus élevé d’angioplasties, fréquemment réalisées ad-hoc, chez des patients avec un score SYNTAX élevé et une anatomie coronaire complexe dans le groupe FFR. Ces patients orientés vers l’angioplastie par la FFR, auraient peut-être davantage bénéficié d’une chirurgie.

Avec la FFR les auteurs estiment que nous pourrions doubler le taux de patients pouvant relever uniquement d’un traitement médical optimal, sans évolution défavorable dans l’étude FUTURE.

Chez les patients avec un score SYNTAX élevé, une anatomie coronaire complexe, la FFR pourrait nous aider à objectiver la présence d’une ischémie, mais attention à ne pas oublier l’anatomie des lésions, ni le rôle de la chirurgie.

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