Que proposer après la première ligne thérapeutique lors du traitement de l'IC à FE réduite ?

Mis à jour le mercredi 15 septembre 2021
dans
Damien Logeart

Auteur :
Pr Damien Logeart
Cardiologue
Hôpital Lariboisière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Université de Paris

 

Lors de l'ESC 2021, de nouvelles recommandations sur la première ligne thérapeutique à proposer lors de la prise en charge de l'insuffisance cardiaque à FE réduite ont été dévoilées. Ce sujet est traité dans l'article : Prise en charge de l'insuffisance cardiaque à FE réduite : une nouvelle première ligne thérapeutique

Que proposer ensuite ?

Il existe de nombreuses options thérapeutiques, que ce soit médicamenteuses ou interventionnelles, ayant des niveaux de recommandations importants (classe I ou classe IIa). La plupart sont résumées sont indiquées dans la figure. La prise en charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite est devenue ainsi très riche voire sophistiquée ! Certaines sont communes à l’ensemble des patients, d’autres dépendent de caractéristiques cliniques précises.

Figure : algorithme thérapeutique ESC/HFA 2021

Avec le même niveau de recommandation de classe IIa qu’en 2016, on retrouve l’ivabradine en cas de FC≥70bpm, le fer injectable en cas de carence ferrique, la combinaison hydralazine/nitrés (non commercialisée en France) chez les sujets noirs, la digoxine en cas de fibrillation atriale. Il est à noter que pour le fer injectable, sa recommandation a été étendue aux patients avec une FEVG ≤50% et aux patients hospitalisés pour décompensation, ce qui est intéressant en termes de modalités pratiques. Comme signalé précédemment, les ARA2 n’apparaissent dorénavant que dans cette partie de l’algorithme. La principale nouveauté médicamenteuse dans ce sous-chapitre est le vericiguate, activateur de la guanylate cyclase soluble (voie du GMPc et NO). Cette molécule avait montré une efficacité sur le critère principal dans l’essai VICTORIA publié en 2020. Une fois commercialisé, ce vericiguate pourra être envisagé chez les patients déjà traités par IEC ou IRAN, BB et ARM et avec une décompensation récente ; la recommandation est modeste, classe IIb.

Concernant les prothèses rythmiques, il a deux modifications ou nuances par rapport aux précédentes recommandations. Les défibrillateurs automatiques implantables restent indiqués en cas de FEVG ≤35% sous traitement médicamenteux mais la recommandation de classe I n’est maintenue qu’en cas de cardiopathie ischémique ; pour les cardiopathies non ischémiques, la recommandation a été rétrogradée en IIa, tenant ainsi compte des résultats d’études comme DANISH publiés en 2016 et ayant montré un bénéfice très atténué chez les non ischémiques. Après optimisation médicamenteuse, la resynchronisation reste fortement recommandée en cas de BBG ≥150mses. Dans les BBG peu larges 130-149msec, cette recommandation a été rétrogradée en classe IIa, soulignant l’importance d’un élargissement important du QRS pour espérer un bénéfice clinique. De façon intéressante, nos experts recommandent dorénavant d’"up-grader" les stimulation VD en stimulation biventriculaire en cas d’insuffisance cardiaque et d’un taux important de QRS stimulés. Il n’y a pas de place actuellement pour la stimulation du baroréflexe.

Dans la fibrillation atriale, très fréquente dans l’insuffisance cardiaque, la place de l’ablation des veines pulmonaires progresse. Ainsi, une recommandation IIa a été donnée en cas de fibrillation atriale restant symptomatique sous traitement, sans ou avec cardioversion préalable. Les bétabloquants ont un intérêt limité chez ces patients et l’amiodarone à visée préventive n’est plus très conseillée (classe IIb).

Le TAVI est bien-sûr fortement recommandé, classe I, en cas de RAC serré et insuffisance cardiaque. En cas d’IM sévère (SOR ≥30mm2) symptomatique sous traitement optimisé, le Mitraclip fait son entrée dans l’algorithme avec une vraie recommandation IIa. Les experts la restreignent néanmoins aux patients qui présentent les critères des patients inclus dans l’essai COAPT (FEVG 20-50%, DTD du VG <70mm, PAP systolique <70mmHg, absence de fuite tricuspide sévère et de dysfonction VD significative). En cas de nécessité d’une revascularisation coronaire associée, la chirurgie reste théoriquement à privilégier. La revascularisation coronaire recommandée reste toujours les pontages aortocoronaires, au moins en cas de lésions pluritronculaires et d’un diabète associé, probablement en décalage avec la pratique de beaucoup.

Enfin, la réadaptation à l’effort et la prise en charge au sein de programme multidisciplinaire sont fortement recommandées (classe I). Il y a clairement un décalage encore beaucoup trop important avec la réalité qui doit être diminué dans les années à venir. C’est le rôle de chaque médecin mais également des tutelles de faciliter l’utilisation plus large de ces leviers d’amélioration des symptômes.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Les nouvelles recommandations ESC/HFA 2021 dans l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG altérée"

 

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