BASILICA : une approche prometteuse pour la réduction des obstructions coronaires lors des TAVI

Mis à jour le jeudi 21 novembre 2019

Auteur :
Souheib FELIACHI
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Brest.

En direct de PCR London Valves

Contexte:

L'obstruction coronarienne au cours du remplacement valvulaire aortique par voie percutanée survient lorsque les feuillets de la valve malade sont déplacés au niveau des ostias coronaires ou de la jonction sinotubulaire lors du déploiement de la nouvelle valve.

Cette complication est rare et grave, avec une incidence globale approchant 1% et  une mortalité à 30 jours de 41 %. Cette incidence est plus fréquente lors des remplacements de bioprothèses aortiques par procédure valve-in-valve, touchant 2,3% des procédures.

L’enjeu majeur de cette approche est d’identifier au préalable les patients à haut risque d’obstruction et de  leur proposer une technique permettant d’éviter la survenue de cette complication.

Sélection des patients :

Le scanner de l’aorte doit être de très bonne qualité afin de réaliser une reconstruction multiplan et pouvoir réaliser les mesures permettant d’anticiper la position des feuillets par rapport aux ostia coronaires. La sélection des patients reposent sur deux critères principaux, illustrés dans la figure 1.

Figure 1.

The Basilica trial criteria

*VTC : Mesure Virtuelle de la distance valve aotique Transcatheter – ostias coronaires (mm)

Figure 2. La procédure

Procédure Basilica

"Bioprosthetic Aortic Scallop Intentional Laceration to prevent Iatrogenic Coronary Artery obstruction" ou procédure "BASILICA" a été développée par J.M Khan et al. au National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Cette technique repose sur l’électrochirurgie. Elle est réalisée sous anesthésie générale ou une légère sédation. Un guide va perforer la valve et passer vers la chambre de chasse du VG ensuite il sera recapturé et réexternalisé vers l’aorte par un snare  (un lasso) pour réaliser une boucle à travers la valve aortique. Un courant électrique sera appliqué entre les deux extrémités de cette boucle pour pouvoir sectionner de manière transversale le feuillet valvulaire en regard de la coronaire à risque et ainsi éviter d’obstruer la valve par le déplacement des feuillets lors du déploiement de la nouvelle valve. Cette technique est aussi bien valable pour les valves natives que pour les bioprothèses aortiques ( lors des procédures Valve in valve).

Résultats :

La première série publiée concerne 30 patients avec une majorité de femmes (80%) sur 4 centres aux États-Unis. Les patients étaient éligibles s’ils remplissaient les critères de haut risque d’obstruction. Les procédures ont été réalisés sur environ 50% de valves natives.

Le critère de jugement principal était le succès de la procédure sans survenue d’obstruction coronaire ou de complications. Ce critère final a été satisfait chez 93% des patients. Le critère de sûreté précoce a été respecté chez 70 % des sujets après 30 jours. Les complications retrouvées étaient majoritairement liées aux saignements au niveau de l’abord vasculaire chez 6 patients. Un seul patient est décédé à 18 jours de la procédure d’une cause non cardiaque.

Limites pour cette procédure :

Basilica est proposée pour les patients qui répondent à des critères précis, pouvant limiter l’usage de cette procédure. Par exemple, les calcifications étendues des feuillets valvulaires rendant difficile la traversée du guide.

La préparation et l’exécution de la procédure doivent être réalisées avec précaution afin de s’assurer que la dilacération soit en regard de l’ostium coronaire concerné. Une complication redoutée est la création d’une fuite majeure par la dilacération nécessitant un déploiement rapide de la nouvelle valve.

Enfin, ne disposant pas du recul nécessaire, il vaudrait mieux garder à proximité le matériel nécessaire pour un stenting coronaire en cas de survenue d’une obstruction coronaire.

En conclusion :

La procédure Basilica peut être proposée chez des patients sélectionnés à haut risque d’obstruction lors du TAVI. Les premiers résultats sont prometteurs tant en termes d’efficacité que de sûreté mais nécessitent des études avec une population plus large pour valider celle-ci.

Pour en savoir plus, consultez les documents présentés lors de PCR London Valves :