Clopidogrel fait mieux que AOD + Aspirine en post-TAVI (Étude GALILEO)

Mis à jour le jeudi 21 novembre 2019

Auteur :
Ariel Cohen
Chef de Service de Cardiologie
Hôpitaux Universitaires Paris-Est

En direct de l'AHA 2019

D'après Dangas G (GALILEO) et De Backer O (GALILEO 4D), Late Breaking Science.

Justification : Le rivaroxaban, anticoagulant anti-Xa, est efficace dans la prévention des événements thrombo-emboliques artériels et veineux. En revanche, l’efficacité dans la prévention des événements thrombo-emboliques au décours d’un remplacement percutané de la valve aortique (TAVI) reste à déterminer. 

Méthodes : L’étude GALILEO a randomisé 1 644 patients dans 136 centres clinique et 16 pays ; l’âge moyen était de 80–81 ans. sans indication établie à un traitement anticoagulant oral au décours du TAVI (pas de Fa ni MTEV). La dose de 10 mg par jour de rivaroxaban associée à l’aspirine 75 à 100 mg / jour dans les trois mois suivant le geste a été comparée au clopidogrel 75 mg par jour prescrit pendant les trois mois suivant le TAVI (groupe anti plaquettaire).

Le critère de jugement principal est composite, associait décès ou événements thrombo-emboliques artériels. Les critères de sécurité incluaient la survenue d’un saignement majeur sévère ou à risque létal.

L’étude a été interrompue de façon prématurée par le DSMB du fait d’un excès d’événements dans un des deux groupes (groupe rivaroxaban).

Résultats: Après un suivi médian de 17 mois, la survenue d’un décès ou d’un premier événement thrombo-embolique, en analyse en intention de traiter, ITT, est apparue chez 105 patients dans le groupe rivaroxaban et 78 patients du groupe anti plaquettaire, incidence 9,8 et 7,2 % année-patients, respectivement, HR  avec le  rivaroxaban 1,35, IC95 % 1,01–1,81, P = 004. Un saignement majeur, sévère ou à risque létal (ITT), est survenu chez 46 et 31 patients respectivement, soit une incidence de 4,3 et 2,8 % année-patient, HR 1,50, IC 95 % 0,95–2,37, P = 008.

Un total de 64 décès est survenu dans le groupe rivaroxaban et 38 dans le groupe anti plaquettaire, soit une incidence de 5,8 et 3,4 % année-patients, respectivement, HR 1,69, IC95 % 1,13–2,53. Le risque accru de décès dans le groupe rivaroxaban n’est pas lié à un saignement majeur. Une minorité de patients dans ce groupe a présenté une hémorragie, un AVC dans les 30 jours précédant le décès. La plupart des décès observés dans le groupe rivaroxaban était des morts subites ou non cardio-vasculaires.

Conclusions : chez les patients sans indication à un traitement anticoagulant oral au décours d’un TAVI, la stratégie préventive incluant le rivaroxaban à la dose de 10 mg par jour est associée à un taux plus élevé de décès ou d’événements thrombo-emboliques ainsi qu’un risque accru de saignements, comparativement à la stratégie de traitement anti plaquettaire seul.

Commentaires : Une analyse complémentaire de l’étude GALILEO a été présentée par De Baker et a porté sur un effectif de 231 patients au décours d’un TAVI. Les patients ont été évalués par un scanner 4D, 90±15 jours après la randomisation. Le critère de jugement principal était la proportion des patients ayant au moins une altération de grade 3 de réduction de la cinétique valvulaire impliquant plus de 50 % de la longueur de la cusp aortique. L’épaississement valvulaire a été également apprécié.

Cette sous étude a montré que le groupe rivaroxaban est associé à un moindre risque d’altération de la cinétique et de l’épaisseur valvulaire, comparativement au groupe anti plaquettaire seul.
Delgado a rappelé dans sa discussion les indications actuelles des antithrombotiques oraux au décours d’un TAVI. Pour les recommandations européennes, une double anti agrégation plaquettaire est préconisée pendant les trois à six mois au décours d’un remplacement, suivi par un traitement anti plaquettaire seul indéfini (IIaC). Le traitement anti plaquettaire seul est indiqué en cas de risque hémorragique élevé (IIbC).
Dans les recommandations américaines, le clopidogrel 75 mg par jour est préconisé pour les six mois suivant le remplacement puis un traitement par aspirine 75 à 5 mg par jour (IIbC). Le traitement anticoagulant oral par AVK pour au moins trois mois au décours d’un TAVI est préconisé chez les patients à faible risque hémorragique (IIbC).

Hylek a mis en perspective les résultats de GALILEO en insistant sur la disparité des âges observés dans les différentes études randomisées testant les anticoagulants oraux directs et le rivaroxaban en l’occurrence : 80 ans au décours d’un TAVI, 73 ans pour la prévention des AVC dans la FA et 56 ans de moyenne pour la maladie veineuse thrombo-embolique. Cette disparité concerne également les doses moyennes de rivaroxaban, 10 mg par jour au décours d’un TAVI, 20 mg dans la prévention des AVC dans la FA (à noter que 30% des patients présentent un épisode de FA précipitée au décours d’un TAVI, de traitement discuté) et 2,5 mg, 2 fois par jour dans la maladie coronaire stable, rendant difficiles les interprétations du rapport benéfice/risque dans ces différentes situations cliniques.

Primary efficacy endpoint

 

primary safety endpoint

 

all cause mortality

Pour consulter le document complet en langue anglaise de George Dangas présenté lors de l'AHA et accéder aux résultats détaillés, cliquez ici : "GALILEO: Primary Results"