Le remplacement valvulaire aortique sans bénéfice sur l'état fonctionnel chez les patients les plus fragiles

Mis à jour le vendredi 15 février 2019
dans

WASHINGTON, 8 février 2019 (APMnews) - Le remplacement valvulaire aortique, qu'il soit chirurgical ou percutané, est associé à une amélioration de leur état fonctionnel lorsque les patients ont au départ un bon état mais n'apporte pas d'amélioration s'ils sont fragiles, posant la question de l'intérêt de l'intervention chez ces derniers, selon une étude observationnelle internationale publiée par le JAMA Internal Medicine.

Les études sur le remplacement valvulaire aortique ont montré une amélioration au niveau cardiaque. Mais les patients souffrant d'insuffisance aortique sont âgés, et à cet âge, l'important n'est pas seulement leur capacité cardiaque, mais plutôt l’état fonctionnel global, qui peut même être considéré comme plus important par les patients que leur espérance de vie, rappellent Dae Hyun Kim de Harvard à Boston et ses collègues.

Ils ont conduit une étude sur 246 patients (143 ayant eu un remplacement valvulaire aortique par voie percutanée et 103 ayant eu un remplacement valvulaire chirurgical). Leur état fonctionnel un an après a été étudié au regard de leur état avant l'intervention.

Les patients qui présentaient initialement un score de fragilité CGA-FI inférieur à 0,2 (soit un bon état fonctionnel) avaient une évolution après remplacement valvulaire percutané qui était "excellent" dans la moitié des cas et "bon" dans l'autre moitié des cas. A l'inverse, ceux dont le score CGA-FI était supérieur à 0,5 (fragilité importante) avaient, un an après, une évolution fonctionnelle "mauvaise" dans 45,5% des cas et "très mauvaise" dans 22,7%.
Pour le remplacement chirurgical, en cas de score CGA-FI initial inférieur à 0,2, l'évolution à un an était "excellente" pour 58,5% et "bonne" pour 36,6% alors que si le score CGA-FI se situait entre 0,4 et 0,5 (il n'y avait pas de score initial plus mauvais dans le groupe traité chirurgicalement), l'évolution était "moyenne" dans 71,4% des cas.

De plus, le delirium ou les complications majeures après l'intervention étaient associés à un déclin fonctionnel chez les patients ayant eu un TAVI et à une absence d'amélioration fonctionnelle chez les patients opérés.

Face à ces résultats, les auteurs soulignent la nécessité, avant de décider d'un remplacement valvulaire, de ne pas prendre en compte seulement l'effet de l'intervention sur la fonction cardiaque mais aussi le retentissement sur l'état général des patients. Il y a une nécessité d'informer les patients préalablement sur les chances de récupération afin de les faire participer au choix de la prise en charge.

Chez les patients les plus fragiles, il apparaît nécessaire d'intervenir avant l'intervention, de faire une "préadaptation" pour améliorer leur état fonctionnel. Et après l'intervention, il est souhaitable que les patients bénéficient d'une réadaptation. Réduire les risques de delirium et d'autres complications, par le choix des techniques employées et du type d'anesthésie, apparaît également important.

Dans un éditorial, Caroyn Selb et Emily Finlayson de l'université de San Francisco estiment que ces résultats imposent de "réévaluer les indications du TAVI chez les adultes fragiles".

Elles notent que "les améliorations spécifiques de la maladie ne sont pas forcément les améliorations qui comptent pour les patients". Pour eux, les priorités sont souvent de "continuer à pratiquer les activités qu'ils aiment et maintenir une indépendance (les deux dépendant de l'activité fonctionnelle) et moins d'avoir une disparition des symptômes et une prolongation de la durée de vie".

Par ailleurs, alors que, en raison du succès de l'intervention et de la montée en expérience des équipes, le TAVI va être proposé à de plus en plus de patients, y compris les plus âgés et fragiles, les auteures soulignent qu'"on ne peut considérer que les bénéfices fonctionnels observés chez les non-fragiles seront obtenus chez les adultes âgés fragiles". Certaines populations pourraient bénéficier de prises en charge alternatives plus centrées sur les symptômes.

(JAMA Internal Medicine, publication en ligne du 4 février)

Source : APM International

Mots clés: Interventionnel Interventionnel

 
La thématique Cardiologie interventionnelle reçoit le soutien de
Philipslogo
Dépêche précédente

Bénéfice confirmé de l'andexanet sur les hémorragies sous anticoagulant anti-facteur Xa

Dépêche suivante

Statines en prévention secondaire: une mauvaise observance augmente de 30% la mortalité

0 commentaire — Identifiez-vous pour laisser un commentaire