Valve aortique percutanée vs chirurgie chez les patients à risque intermédiaire : résultats équivalents à 5 ans

Les premières études sur les valves aortiques implantées par voie percutanée concernaient des patients à haut risque chirurgical et il n'y avait donc pas de comparaison avec la chirurgie; puis une étude comparative avec une valve expansible par ballonnet avait montré une efficacité similaire mais un plus haut risque de réadmission par rapport à la chirurgie, a rappelé Nicolas van Mieghem de l'université Erasme à Rotterdam. On n'avait pas encore de données à long terme sur les valves auto-expansibles.

L’essai SURTAVI a inclus 1.746 patients qui étaient à risque intermédiaire et ont été randomisés entre un TAVI (84% avec CoreValve* et 16% avec Evolut R*, les deux de Medtronic) ou la voie chirurgicale.

Le suivi des patients jusqu'à 5 ans était de 93,7% dans le groupe percutané et 95,5% dans le groupe chirurgie.

Le critère principal d'efficacité de l'étude était le risque de décès ou d'accident vasculaire cérébral (AVC). A 5 ans, ce risque s'est élevé à 30,8% avec la chirurgie et 31,3% avec le TAVI, soit une absence de différence significative.

Une analyse séparant le suivi précoce et le suivi plus tardif montre qu'il n'y avait aucune différence de risque de décès ou AVC durant les 2 premières années (12,7% dans les 2 groupes) ni dans les 3 années suivantes (respectivement 20,7% et 21,3%).

Il n'y avait pas de différence sur la mortalité toutes causes confondues: respectivement 30,8% et 31,3%.

Concernant les AVC, il n'y avait pas de différence statistiquement significative, bien qu'une légère différence soit observée en faveur du TAVI: 4,1% à 5 ans, contre 5,8%.

S'il n'y avait pas de différence significative sur d'autres critères cliniques, on notera un taux légèrement supérieur de ré-interventions dans le groupe TAVI: 3,5% contre 1,9% avec la chirurgie à 5 ans (2,5% contre 0,5% à 2 ans). Et il y avait plus de poses de pacemaker après TAVI (35,8% contre 14,6%; là aussi cela a eu lieu majoritairement dans les 2 premières années: 30,9% contre 9,8%).

Le risque de réhospitalisation n'était pas statistiquement différent.

Concernant l'efficacité hémodynamique, l'amélioration de la surface de l'orifice valvulaire était légèrement supérieure après TAVI avec ces valves auto-expansibles qu'avec les valves implantées par voie chirurgicale, et en conséquence le gradient aortique était amélioré. Il y avait en revanche plus de régurgitation résiduelle ou de fuite paravalvulaire (légères dans la majorité des cas) avec les valves implantées par voie percutanée.

Il n'y avait pas de différence entre les 2 groupes au niveau symptomatique. A 5 ans, les pourcentages de patients en classe NYHA I (59,1% après TAVI contre 57,9% après chirurgie), II (34,9% contre 33,3%) ou III (6% contre 8,7%) étaient tous similaires.

Source: APMnews