Traiter les élévations de cholestérol, même modestes, avant 45 ans pourrait avoir un bénéfice à très long terme

Publié le vendredi 6 décembre 2019
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APM news

LONDRES, 5 décembre 2019 (APMnews) - Un travail international publié dans le Lancet suggère qu'il serait intéressant de traiter les élévations de la cholestérolémie même quand elles sont modestes, chez les personnes jeunes, car le bénéfice en termes de réduction de risque cardiovasculaire sur l'ensemble de la vie serait important.

Dans un éditorial commentant cette étude, Jennifer Robinson de l'université d'Iowa City aux Etats-Unis estime qu'en matière de traitement des dyslipidémies, un "troisième paradigme émerge".

Le premier paradigme était de traiter tous les patients dont le taux de LDL-cholestérol dépassait un certain seuil. Le deuxième paradigme, qui a été controversé, consistait à prendre en compte dans la décision de traitement non seulement les chiffres de cholestérolémie mais aussi le bénéfice net espéré ainsi que d'autres caractéristiques des patients. Dans le troisième paradigme, on s'intéresserait non seulement au bénéfice net à "court" terme (sur 5 à 10 ans) mais aussi au bénéfice attendu sur l'ensemble de la vie.

Les chercheurs internationaux regroupés dans le Multinational Cardiovascular Risk Consortium ont analysé des données de suivi de près de 400.000 personnes sans maladie cardiovasculaire au départ, dans 38 cohortes. La durée médiane de suivi était 13,5 ans mais cela allait jusqu'à 43,6 ans.

Ils se sont intéressés au taux de cholestérol non-HDL, une mesure qui inclut le LDL-cholestérol ainsi que d'autres particules lipidiques contenant elles aussi l'apolipoprotéine B et qui sont aussi athérogènes (il faut enlever environ 0,3 g/l au non-HDL pour avoir l'équivalent en LDL, note-t-on). La population étudiée avait au départ 51 ans en médiane, ce qui est plus jeune que dans les essais cliniques conduits sur les hypolipémiants. En particulier, un tiers des personnes avaient moins de 45 ans.

Fabian Brunner de l'université de Hambourg et ses collègues ont calculé le risque cardiovasculaire à 30 ans. Cela allait chez les femmes de 7,7% pour un cholestérol non HDL inférieur à 2,6 mmol/l (1 g/l) à 33,7% au-dessus de 5,7 mmol/l (2,2 g/l), et chez les hommes de 12,8% à 43,6%.

A tous les âges, le risque cardiovasculaire à long terme était augmenté en proportion de l'élévation du niveau de non-HDL-cholestérol. Mais l'augmentation de risque à long terme était d'autant plus forte que les personnes étaient jeunes. Ainsi, pour un non-HDL-C supérieur à 5,7 mmol/l, par rapport à moins de 2,6 mmol/l, le risque cardiovasculaire était multiplié par 4,3 chez les moins de 45 ans, par 2,3 chez les 45-59 ans et par 1,4 chez les plus de 60 ans.

Ce constat doit être nuancé. D'une part, il s'agit de risque relatif et chez les plus de 60 ans le risque absolu est plus important. D'autre part, l'étude n'incluait que des personnes sans maladie cardiovasculaire au départ, ce qui, après 60 ans, revient de fait à sélectionner des personnes à moindre risque (puisque si elles étaient à haut risque elles seraient déjà malades).

Néanmoins, la conclusion des auteurs ainsi que de l'éditorialiste est qu'il y aurait un intérêt à s'intéresser de plus près aux personnes jeunes car toute élévation, même modeste, de leur cholestérolémie conduit, à long terme, à une élévation significative de leur risque cardiovasculaire.

Ils proposent un outil qui permettrait aux médecins d'estimer, à chaque âge et pour chaque sexe, le niveau de risque à long terme pour chaque taux de cholestérol non HDL. Ils estiment que leur outil est différent des tables de risque qui existent déjà, dérivées notamment de l'étude de Framingham, qui évaluent le risque à seulement 10 ans. Une estimation du risque à très long terme apparaît plus pertinente pour les personnes jeunes ou d'âge moyen.

Cet outil aurait un intérêt pour aider à décider d'instaurer ou non un traitement hypolipémiant.Il est évident qu'il serait souhaitable d'avoir une validation de cette nouvelle stratégie dans des essais randomisés. Mais de tels essais sur plus de 30 ans chez des patients ayant débuté le traitement avant 45 ans n'existent pas et ont peu de chances d'être conduits, notent-ils.

Source: APMnews

Mots clés: Epidémiologie Epidémiologie

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