Syndrome coronarien chronique : un guide HAS pour optimiser le parcours de soins

Le guide est une actualisation d'un premier travail publié en 2016. Il s'inscrit dans la stratégie "Ma santé 2022" dont le syndrome coronarien chronique (SCC) -terme désormais préféré à l’ancienne appellation de maladie coronaire stable- est l’un des 10 parcours retenus dans le chantier "Pertinence et qualité".

Il est rappelé que le syndrome coronarien chronique est la 4e affection de longue durée (ALD) la plus fréquente. Selon des données de 2027, cette pathologie touchait 1,5 million de personnes, dont 43% de plus de 75 ans.

Son pronostic s'est amélioré et "selon l’étude française de suivi de cohorte CORONOR, le taux de mortalité des patients ayant un SCC traité selon les recommandations internationales actuelles ne différait pas de celui de la population générale et était lié à des causes non cardiovasculaires". Néanmoins, la HAS rappelle dans le guide que la maladie athéromateuse "reste évolutive" et qu'au cours de cette maladie chronique, il peut y avoir des événements aigus majeurs.

La HAS a identifié un certain nombre de "points critiques" dans le parcours de soins et a dégagé 7 "points clés pour améliorer les pratiques".

• Trois concernent l'étape de diagnostic. Il est d'abord souligné que les examens complémentaires diagnostiques doivent être prescrits "en tenant compte de la clinique et du risque cardiovasculaire du patient".
• Ensuite, "hors contexte aigu", il n'y a pas lieu de procéder à une coronarographie en première intention dans un but diagnostique. "Un test fonctionnel (imagerie de stress ou épreuve d’effort) ou un coroscanner sont les examens diagnostiques recommandés en première intention." La coronarographie n'est nécessaire que si les examens non invasifs sont non concluants et la symptomatologie est sévère.
• Troisième point-clé, une fois le diagnostic de syndrome coronaire chronique posé, le médecin doit "évaluer systématiquement le risque d’événement cardiovasculaire grave (syndrome coronaire aigu, décès)".
• En matière de traitement, celui-ci doit être basé d'une part, sur "une adaptation du mode de vie" et "la correction des facteurs de risque cardiovasculaire", ce qui passe notamment par le sevrage tabagique, l'alimentation, l'activité physique, et d'autre part, sur un traitement par statine et antithrombotique aux doses optimales".

"Un traitement anti-angineux est instauré si le patient est symptomatique."

Mais, se basant sur les données du registre CLARIFY qui montre un contrôle insuffisant du taux de LDL-cholestérol et de la pression artérielle systolique chez les coronariens, la HAS insiste également sur la nécessité de donner des doses suffisantes de médicaments hypocholestérolémiants et antihypertenseurs pour atteindre les cibles.

• Par ailleurs, concernant les traitements, il est précisé qu'"hors contexte d’urgence", une revascularisation coronarienne ne doit être envisagée que "s’il existe des symptômes invalidants ou une preuve d’ischémie, malgré le traitement médical anti-angineux optimal". De plus, "la décision d’une revascularisation adaptée doit si possible reposer sur une décision collégiale".
• Deux "points clés" concernent le suivi. D'abord, les médecins prenant en charge des patients atteints de syndrome coronarien chronique doivent organiser un suivi prolongé et coordonné.

Au-delà du traitement médicamenteux -qui doit "être réévalué à chaque consultation"-, il s'agit de "promouvoir et d’adapter le mode de vie en s’appuyant sur l’éducation thérapeutique du patient, et sur un programme de réadaptation cardiovasculaire".

• Ensuite, pour les patients en activité professionnelle, il est nécessaire d'"évaluer la pénibilité du poste et des conditions de travail, et si besoin les adapter". Sont citées les pénibilités liées aux horaires de travail atypiques, au port de charges lourdes, au travail dans la chaleur ou le froid, au stress.

Le guide détaillé inclut également, outre des chapitres "ce qu'il faut savoir" et "ce qu'il faut faire", des chapitres "ce qu'il faut éviter".

Des indicateurs de qualité

Parallèlement au guide, la HAS a défini 16 indicateurs de qualité, "pour évaluer et améliorer la prise en charge des patients aux principales étapes de leur parcours de soins", dont 9 indicateurs "mesurables à partir des données nationales de l’assurance maladie".

Les indicateurs mesurables portent sur la coronarographie, les examens de bilan initial (biologie, ECG…), la prescription d'un réadaptation cardiovasculaire, les traitements médicamenteux, certaines vaccinations recommandées, la fréquence de suivi, le bilan d'extension de la maladie athéromateuse, le fait que le patient soit stable à un an.

Guide du parcours de soins - Syndrome coronarien chronique, HAS; 80 pages

Source: APMnews