Quelle est la place du Clopidogrel en post TAVI en 2018 ?

Mis à jour le mercredi 13 juin 2018
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Congrès EuroPCR, Mai 2018, Paris - Depuis le 1er TAVI chez l’homme il y a plus de 20 ans, le régime antiagrégant idéal en post procédure n’est toujours pas connu. Il existe des recommandations, mais leur niveau de preuve est faible, et surtout basé sur une traduction des pratiques cliniques actuelles tirées de l’expérience des stents coronaires.

L’EuroPCR a été l’occasion de résumer les preuves à notre disposition sur la double antiaggrégation en post TAVI.

Rationnel

Basé sur l’expérience en stent coronaire, l’utilisation d’une double antiaggrégation plaquettaire en post TAVI est historique et remonte aux premières implantation humaines (1).

Mais la balance bénéfice risque n’est pas si simple : avec un âge moyen au-dessus de 80 ans et des lourdes comorbidités (2,3), les patients traités par TAVI sont particulièrement fragiles. Cette fragilité se traduit par un risque ischémique important mais également par un sur-risque hémorragique.

Du côté du risque thrombotique, 1/3 des patients traités par TAVI ont un antécédent d’AVC ou AIT, 1/3 ont fait de la FA et 1/3 ont un stent coronaire. Ces risques se traduisent par un taux d’AVC avec séquelle de 3.2% à 2 ans dans l’étude PARTNER 2 et de 2% (4) dans les registres France TAVI et France 2 (2) avec une lourde morbi-mortalité.

Le risque hémorragique global est quant à lui évalué autour de 22% pour les saignements majeurs à J30 (3). Si on se concentre sur les saignements tardifs majeurs, entre 30 jours et 1 an, ils concernent 5.9% des patients (5). Ces saignements sont un facteur pronostic majeur des patients (figure 1).

Place du Clopidogrel en post TAVI en 2018  - Figure 1

Figure 1 : Généreux and Al. JACC 2014

Il existe maintenant des données plus robustes sur l’utilisation de la double antiagrégation plaquettaire.

Patient non anticoagulés

Chez ces patients, les recommandations européennes conseillent une double antiagrégation pendant 3-6 mois par Aspirine et Clopidogrel, puis une monothérapie par Aspirine à vie (Grade IIa C).

Ces recommandations sont à mettre en perspective avec les résultats de l’étude ARTE qui randomisait les patients post-TAVI entre Aspirine seule ou Aspirine et Clopidogrel. L’essai a été arrêté prématurément après inclusion de 222 patients : la simple antiagrégation par Aspirine diminue significativement le risque d’hémorragie majeure sans augmenter le risque ischémique (cérébral ou coronaire).

Place du Clopidogrel en post TAVI en 2018  - Figure 2

Figure 2 : Rodés-Cabau and al. JACC intv 2017

Il avait déjà été montré que la double antiagrégation préalable au TAVI augmentait le risque hémorragique sans changer l’incidence des AVC et des autres évènements ischémiques (6). Une métanalyse (7) incluant les études randomisées et les études observationnelles sur le sujet ne retrouve pas d’augmentation d’incidence des évènements ischémiques, et est en faveur de la simple antiagrégation pour les saignements majeurs.

Chez les patients anticoagulés

Le Clopidogrel n’a pas de place dans les recommandations actuelles pour le traitement des patients sous anticoagulation orale en post-TAVI.

Ces recommandations sont confirmés par une étude de 2016 comparant les différents régimes de traitements entre AVK seul, AVK et Aspirine ou Clopidogrel et triple association chez 621 patients (8). Comme pour les patients non anticoagulés, l’ajout de traitement antiagrégant en mono ou bithérapie augmente le risque hémorragique sans protéger du risque ischémique (figure 3).

Place du Clopidogrel en post TAVI en 2018  - Figure 3

Figure 3 : Abdul-Jawad Altisent and al, JACC intv 2016

Concernant le choix de l’antiagrégant à associer aux AVK si on juge le traitement nécessaire, le choix se porte vers l’Aspirine devant le risque hémorragique bien plus important du Clopidogrel et l’absence de réduction du risque ischémique. (Figure 4)

Place du Clopidogrel en post TAVI en 2018  - Figure 4

Figure 4 : Abdul-Jawad Altisent and al, JACC intv 2016

Conclusions

En regard des dernières études, le Clopidogrel n’a actuellement pas d’indication chez les patients en post-TAVI devant une augmentation importante du risque hémorragique et aucune réduction du risque ischémique.
Cette évolution des preuves scientifiques montre la complexité du traitement pharmacologique chez cette population de patient avec une fenêtre thérapeutique étroite. Mais les preuves sont issues de petits essais contrôlés randomisés ou des études observationnelles. Plusieurs essais contrôlés randomisés de grande ampleur attendus dans les années à venir risquent fort de faire évoluer de nouveau les pratiques.

Perspectives

  • L’essai POPULAR-TAVI de 1000 patients post-TAVI répartis en deux cohortes : les patients ayant une indication à un traitement anticoagulant qui seront randomisé entre anticoagulation orale seule ou anticoagulation orale et Clopidogrel ; et les patients n’ayant pas d’indication à un traitement anticoagulant sont randomisés entre Aspirine seul ou Aspirine et Plavix. Le critère de jugement principal sont la survenue de saignements à 1 an.
  • L’essai ENVISAGE-TAVI AF randomise des patients en FA après TAVI entre Edoxaban et AVK avec ou sans traitement antiagrégants
  • L’essai GALILEO randomise les patients en post-TAVI entre 90 jours de bithérapie Rivaroxaban 10 mg et Aspirine ou Clopidogrel + Aspirine puis monothérapie par Rivaroxaban 10mg ou Aspirine selon les groupes.
  • L’essai ATLANTIS comparera l’Apixaban aux AVK chez patients anticoagulés ou à la simple-double antiagrégation chez les patients non anticoagulés.

Références

  1. Grube E, Laborde JC, Gerckens U, Felderhoff T, Sauren B, Buellesfeld L, et al. Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding valve prosthesis in high-risk patients with aortic valve disease: the Siegburg first-in-man study. Circulation. 2006 Oct 10;114(15):1616–24.
  2. Auffret V, Lefevre T, Van Belle E, Eltchaninoff H, Iung B, Koning R, et al. Temporal Trends in Transcatheter Aortic Valve Replacement in France. J Am Coll Cardiol. 2017 Jul;70(1):42–55.
  3. Généreux P, Head SJ, Van Mieghem NM, Kodali S, Kirtane AJ, Xu K, et al. Clinical outcomes after transcatheter aortic valve replacement using valve academic research consortium definitions: a weighted meta-analysis of 3,519 patients from 16 studies. J Am Coll Cardiol. 2012 Jun 19;59(25):2317–26.
  4. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2016 Apr 28;374(17):1609–20.
  5. Généreux P, Cohen DJ, Mack M, Rodes-Cabau J, Yadav M, Xu K, et al. Incidence, Predictors, and Prognostic Impact of Late Bleeding Complications After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):2605–15.
  6. Hioki H, Watanabe Y, Kozuma K, Nara Y, Kawashima H, Kataoka A, et al. Pre-procedural dual antiplatelet therapy in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation increases risk of bleeding. Heart. 2017 Mar 1;103(5):361–7.
  7. Raheja H, Garg A, Goel S, Banerjee K, Hollander G, Shani J, et al. Comparison of single versus dual antiplatelet therapy after TAVR: A systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv Off J Soc Card Angiogr Interv. 2018 Mar 8;
  8. Abdul-Jawad Altisent O, Durand E, Muñoz-García AJ, Nombela-Franco L, Cheema A, Kefer J, et al. Warfarin and Antiplatelet Therapy Versus Warfarin Alone for Treating Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Aug 22;9(16):1706–17.

 

Par Jules Mesnier du Collège des Cardiologues en Formation - CCF
GCF

 

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1 commentaire — Identifiez-vous pour laisser un commentaire

Julie Langlais dimanche 22 juillet 2018, 13:20

Bonjour,
dans la dernière partie de votre article, vous concluez à l'inverse du résultat du papier d'Altisent: il existe un surrisque hémorragique sous aspirine AVK par rapport à clopidogrel AVK, non l'inverse. C'est d'ailleurs ce qui est dit dans le commentaire de la figure dans leur article.